Paciente de 29 anos, nuligesta, ciclos menstruais com intervalos de 20 a 65 dias, duração de 4 a 10 dias, intensidade moderada. Apresenta índice de massa corporal de 41,5 kg/m2 e se submeterá à cirurgia bariátrica em alguns meses. Necessita de orientação para contracepção.
A pegadinha é concluir que obesidade contraindica qualquer hormônio. O principal problema é o estrogênio, não o levonorgestrel intrauterino.
Anovulação crônica exige pensar em proteção do endométrio, além da contracepção.
Após cirurgia bariátrica disabsortiva, prefira métodos que não dependam da absorção gastrointestinal.
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Contexto
Intervalos menstruais de 20 a 65 dias sugerem disfunção ovulatória. Na anovulação crônica, não há produção cíclica adequada de progesterona pelo corpo lúteo, deixando o endométrio exposto à estimulação estrogênica contínua. A obesidade grave aumenta a aromatização periférica de androgênios em estrogênios e amplia o risco de sangramento irregular, hiperplasia endometrial e câncer de endométrio.
O sistema intrauterino liberador de levonorgestrel oferece contracepção de alta eficácia e provoca decidualização e atrofia endometrial, protegendo contra a hiperplasia. Também não depende de absorção gastrointestinal, característica importante após procedimentos bariátricos, principalmente os disabsortivos.
Segundo o CDC Medical Eligibility Criteria de 2024, obesidade não contraindica métodos intrauterinos nem todos os métodos hormonais. Métodos combinados com estrogênio exigem avaliação do risco tromboembólico, especialmente diante de cirurgia de grande porte e possível imobilização. A gravidez deve ser evitada durante a perda ponderal acelerada após a cirurgia, geralmente por pelo menos 12 a 18 meses, conforme avaliação da equipe bariátrica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O endoceptivo com levonorgestrel reúne alta eficácia, independência da absorção intestinal e proteção endometrial, sendo opção adequada para inserção antes da cirurgia.
B) Incorreta. O risco tromboembólico relaciona-se principalmente aos métodos que contêm estrogênio. Métodos intrauterinos e opções contendo apenas progestagênio permanecem disponíveis na maioria das pacientes com obesidade.
C) Incorreta. O preservativo deve ser recomendado para prevenção de infecções sexualmente transmissíveis, mas sua eficácia contraceptiva no uso habitual é inferior à dos métodos reversíveis de longa duração. Ele também não oferece proteção endometrial.
D) Incorreta. O adesivo é método combinado com estrogênio, pode ter menor eficácia em pessoas com maior peso corporal e soma risco trombótico à obesidade e ao período perioperatório. Não é a melhor opção para essa paciente.