Mulher de 72 anos, previamente hígida, com menopausa aos 53 anos, obesa, solteira e nulípara, nunca fez reposição hormonal. Chega à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com sangramento vaginal há dois dias, hemodinamicamente estável. Nega sangramentos anteriores. Realizou exame especular, com os seguintes achados: mucosa vaginal sem alterações, colo uterino contendo lesão polipoide que se exteriorizava pelo orifício externo, ectocérvice sem alterações, anexos livres. À ultrassonografia transvaginal, útero contendo 3 nódulos, medindo respectivamente 2,5 cm, 3,5 cm e 1,5 cm em seus maiores diâmetros, sendo o 1o e o 2o intramurais e o 3o submucoso. Endométrio medindo 8 mm de espessura. Colo uterino mostrando lesão polipoide no canal endocervical, medindo 1,5 cm em sua maior dimensão.
A pegadinha é atribuir o sangramento ao pólipo ou ao mioma e esquecer o endométrio. Sangramento pós-menopausa com endométrio acima de 4 mm exige amostragem.
Obesidade e nuliparidade aumentam o risco por exposição estrogênica sem oposição.
Ultrassonografia seleciona quem precisa de investigação invasiva, mas hiperplasia e câncer são diagnósticos histológicos.
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Contexto
Qualquer sangramento após 12 meses de amenorreia deve ser investigado para excluir hiperplasia e câncer de endométrio, mesmo que tenha ocorrido uma única vez. Obesidade e nuliparidade aumentam a exposição endometrial cumulativa ao estrogênio sem oposição progestagênica e elevam o risco de proliferação endometrial.
Segundo o ACOG Committee Opinion 734, reafirmado em 2023, espessura endometrial de até 4 mm em mulher com sangramento pós-menopausa apresenta valor preditivo negativo superior a 99% para câncer endometrial. Medida acima de 4 mm exige amostragem endometrial ou avaliação da cavidade por histeroscopia, conforme o contexto clínico.
O endométrio de 8 mm é anormal para uma mulher com sangramento e fatores de risco. Hiperplasia é a principal hipótese entre as alternativas, mas não pode ser confirmada apenas pela ultrassonografia: é necessário exame histopatológico. O pólipo endocervical e o leiomioma submucoso também podem sangrar, porém não dispensam a investigação concomitante do endométrio.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A combinação de sangramento pós-menopausa, endométrio de 8 mm, obesidade e nuliparidade sustenta hiperplasia endometrial como principal hipótese entre as opções. O diagnóstico definitivo requer biópsia.
B) Incorreta. A ectocérvice não apresenta lesão suspeita, e a formação descrita no canal endocervical possui aspecto polipoide. O pólipo deve ser avaliado histologicamente, mas não há elementos que tornem câncer cervical a principal hipótese.
C) Incorreta. O leiomioma submucoso pode participar do sangramento, mas o endométrio espessado e os fatores de risco para hiperplasia não podem ser atribuídos ao mioma nem ignorados.
D) Incorreta. Atrofia endometrial é a causa mais frequente de sangramento pós-menopausa, mas costuma acompanhar endométrio fino, geralmente de até 4 mm. A medida de 8 mm torna essa opção inadequada.