Homem de 72 anos, encaminhado a ambulatório especializado, com queixa de dor epigástrica, com irradiação em faixa para região dorsal há 3 meses e perda de 8 kg. Queixa-se que na última semana está com prurido, icterícia, náuseas, colúria e acolia. Refere carga tabágica de 30 maços/ano e consumo de bebida alcoólica há 35 anos. Há 15 anos, trata de dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus. Índice de massa corporal de 30 kg/m2.
A pegadinha é usar CPRE como exame diagnóstico inicial. Na suspeita de câncer pancreático, a tomografia com protocolo pancreático diagnostica, estadia e avalia ressecabilidade.
CA 19.9 não serve para rastreamento nem confirma isoladamente o câncer.
Icterícia, colúria, acolia e prurido indicam obstrução biliar; perda ponderal e dor dorsal sugerem etiologia maligna.
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Contexto
Dor epigástrica irradiada em faixa para o dorso, perda ponderal e surgimento progressivo de icterícia, colúria, acolia e prurido sugerem adenocarcinoma da cabeça do pâncreas. A massa comprime ou invade o colédoco distal, impedindo a chegada de bile ao intestino. A bilirrubina conjugada passa para a urina, produzindo colúria, enquanto a ausência de pigmentos biliares nas fezes causa acolia.
Na suspeita de neoplasia pancreática, a tomografia contrastada com protocolo pancreático multifásico é o principal exame inicial para identificar a massa, avaliar relação com vasos mesentéricos e portais, detectar metástases e estimar ressecabilidade. A ressonância e a colangiorressonância podem complementar casos inconclusivos ou definir melhor a árvore biliar e o fígado.
O CA 19.9 é marcador complementar, útil principalmente para prognóstico e acompanhamento, mas não confirma o diagnóstico. Pode estar normal em tumores iniciais ou em indivíduos que não expressam o antígeno de Lewis e pode elevar-se falsamente na obstrução biliar benigna. Quando há icterícia obstrutiva, sua interpretação é mais confiável após a drenagem e a queda da bilirrubina.
A questão foi anulada. A alternativa D é a mais próxima da investigação da principal hipótese, porque inclui a tomografia contrastada, mas o pareamento com CA 19.9 como se ambos tivessem o mesmo valor diagnóstico torna a opção incompleta. O estudo inicial também deve incluir provas de função hepática e confirmação histológica quando necessária para definir o tratamento.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ultrassonografia e exames hepáticos são úteis na abordagem inicial da icterícia e podem mostrar dilatação biliar, mas não avaliam adequadamente o envolvimento vascular e a ressecabilidade da provável neoplasia pancreática. As sorologias para hepatites não respondem à principal hipótese obstrutiva.
B) Incorreta. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica é invasiva e tem papel predominantemente terapêutico, como drenagem de obstrução biliar. Não deve substituir a tomografia para diagnóstico e estadiamento inicial de uma massa pancreática.
C) Incorreta. A ressonância pode avaliar o pâncreas, mas amilase, lipase e cálcio direcionam principalmente a investigação de pancreatite. O quadro crônico, consumptivo e obstrutivo é mais compatível com neoplasia.
D) Incorreta. A tomografia contrastada com protocolo pancreático é o exame de imagem correto, mas o CA 19.9 não é teste confirmatório e sofre interferência importante da colestase. Por isso, a alternativa não constitui uma resposta integralmente correta e a questão foi anulada.