Mulher de 58 anos, com diagnóstico de hipertensão arterial sistêmica (HAS) e em tratamento irregular, é encaminhada ao ambulatório de clínica médica de atenção secundária. Queixa-se de fadiga e dispneia aos esforços, com piora progressiva. Ao exame físico, é observado ritmo cardíaco regular em 4 tempos (B3 + B4), sem sopros no precórdio, mas com crépitos em bases pulmonares; pressão arterial: 148 x 90 mmHg. Ecocardiograma transtorácico evidencia hipertrofia ventricular esquerda concêntrica, associada com fração de ejeção de 38% (por Simpson). Exames laboratoriais normais, salvo pela elevação sérica de peptídeo natriurético tipo B (BNP). Para melhorar o controle da HAS e o prognóstico da paciente, o tratamento com inibidor da enzima conversora de angiotensina foi mantido, e o especialista optou por associar determinado fármaco, devido ao impacto positivo no prognóstico de sobrevida dessa paciente.
A pegadinha é escolher apenas um anti-hipertensivo, quando a questão pede um fármaco que também reduza mortalidade na ICFEr.
Espironolactona exige controle de potássio e função renal antes e depois da introdução.
B3 sugere sobrecarga volumétrica; B4 sugere ventrículo rígido e pouco complacente.
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Contexto
A paciente apresenta insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, pois tem sintomas e sinais de congestão, BNP elevado e fração de ejeção de 38%. A hipertensão crônica explica a hipertrofia ventricular esquerda concêntrica e a B4, enquanto a B3 e os crépitos indicam aumento das pressões de enchimento e sobrecarga volumétrica.
Segundo a diretriz AHA/ACC/HFSA 2022, a ICFEr corresponde à FEVE ≤ 40% e deve receber terapia que modifique a história natural da doença. Os quatro pilares são bloqueio do sistema renina-angiotensina, betabloqueador com evidência, antagonista do receptor mineralocorticoide e inibidor de SGLT2. A espironolactona reduz hospitalizações e mortalidade em pacientes sintomáticos selecionados. Antes de iniciá-la, devem ser avaliados potássio e função renal; em geral, exige-se potássio abaixo de 5,0 mEq/L e TFGe acima de 30 mL/min/1,73 m².
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A espironolactona antagoniza a aldosterona, reduz fibrose e remodelamento ventricular e acrescenta benefício de sobrevida ao tratamento da ICFEr.
B) Incorreta. A clortalidona é ótima para controle pressórico e pode ajudar em hipertensão resistente, mas não oferece o mesmo benefício prognóstico específico na ICFEr.
C) Incorreta. A hidralazina isolada não é a estratégia prognóstica clássica. Na insuficiência cardíaca, o benefício de mortalidade ocorre com a associação hidralazina mais nitrato em cenários selecionados.
D) Incorreta. A clonidina reduz a pressão por ação central, mas não reduz remodelamento, internações ou mortalidade por insuficiência cardíaca e ainda pode causar hipertensão rebote quando suspensa abruptamente.