Homem de 38 anos retorna a ambulatório de clínica médica de um hospital de atenção secundária, onde faz acompanhamento clínico de retocolite ulcerativa. Analisando os exames complementares solicitados na última consulta, o médico atendente observa elevações significativas da fosfatase alcalina e gama-GT, com discreta elevação dos níveis séricos de aminotransferases, sem hiperbilirrubinemia. Questionado, o paciente refere apenas leve desconforto no hipocôndrio direito. Ao exame físico, não há icterícia, febre ou presença de sinal de Murphy.
A pegadinha é procurar apenas cálculo: colestase em paciente com retocolite deve lembrar colangite esclerosante primária.
Colangiorressonância é o exame inicial; CPRE é reservada para intervenção ou investigação de estenose relevante.
O padrão clássico é em contas de rosário.
A associação com retocolite aumenta especialmente a incidência de câncer colorretal e colangiocarcinoma.
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Contexto
Elevação predominante de fosfatase alcalina e gama-GT define padrão colestático. Em homem jovem com retocolite ulcerativa, a principal associação é colangite esclerosante primária, colangiopatia fibroinflamatória que produz estenoses progressivas dos ductos intra-hepáticos, extra-hepáticos ou de ambos.
A Practice Guidance da AASLD de 2022 recomenda colangiorressonância como exame diagnóstico de escolha. O achado típico é a alternância de estenoses multifocais curtas com segmentos normais ou dilatados, conferindo aspecto em contas de rosário. A colangiopancreatografia retrógrada endoscópica não deve ser usada rotineiramente apenas para diagnosticar, pois é invasiva e pode causar pancreatite, colangite e perfuração.
A colangiopancreatografia endoscópica fica reservada para estenose relevante com necessidade de coleta citológica, dilatação ou drenagem. A doença aumenta o risco de colangiocarcinoma, câncer de vesícula e câncer colorretal, sobretudo quando associada à doença inflamatória intestinal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colangiocarcinoma hilar é uma complicação da colangite esclerosante, mas uma massa focal não é a apresentação inicial mais provável diante de colestase anictérica em paciente jovem.
B) Incorreta. Cálculo impactado no colédoco terminal tende a causar obstrução focal, frequentemente com dor, icterícia ou dilatação a montante. Não explica a associação clássica entre retocolite e colangiopatia multifocal.
C) Correta (gabarito). A colangiorressonância é não invasiva e demonstra o padrão característico de estenoses alternadas com segmentos preservados ou dilatados da colangite esclerosante primária.
D) Incorreta. Espessamento e nódulo na vesícula apontariam para doença vesicular localizada, enquanto o caso sugere comprometimento difuso da árvore biliar.