Paciente masculino, 36 anos, é tabagista e trabalha como ascensorista. Procura atendimento no ambulatório queixando-se de tosse seca, persistente por mais de 3 semanas, acompanhada de febre vespertina, dificuldade respiratória durante esforços e dor infraescapular à esquerda. Exame físico: bom estado geral, orientado, emagrecido, descorado, hidratado, afebril. Ausculta cardíaca sem alterações; ausculta pulmonar com murmúrios vesiculares diminuídos e percussão maciça em base do tórax à esquerda.
A pegadinha é colocar dreno em qualquer derrame: derrame sem etiologia definida pede toracocentese diagnóstica.
Macicez mais murmúrio vesicular reduzido apontam para líquido pleural.
Ultrassom deve orientar a punção para reduzir pneumotórax e lesão de órgãos adjacentes.
Em adulto jovem com febre vespertina e emagrecimento, tuberculose pleural é um recorte recorrente de prova.
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Contexto
Macicez à percussão e redução do murmúrio vesicular na base pulmonar indicam líquido no espaço pleural. Em contraste, pneumotórax produz hipertimpanismo, e consolidação pulmonar tende a aumentar o frêmito e a transmissão da voz. Tosse prolongada, febre vespertina, emagrecimento e dor torácica tornam a tuberculose pleural uma hipótese relevante, embora neoplasia, pneumonia e outras causas também devam ser investigadas.
A ultrassonografia confirma a presença de líquido, diferencia derrame livre de loculado, estima o volume e identifica o ponto seguro para punção. A Diretriz de Doença Pleural da British Thoracic Society de 2023 recomenda orientação ultrassonográfica para procedimentos pleurais sempre que possível.
Derrame unilateral de causa não esclarecida requer toracocentese diagnóstica. O líquido deve ser analisado com proteínas, LDH, contagem celular, glicose, pH quando houver suspeita infecciosa, citologia e investigação microbiológica. Na suspeita de tuberculose, acrescentam-se adenosina deaminase, cultura e testes dirigidos conforme disponibilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ressonância não é exame inicial para derrame pleural, e programação cirúrgica sem diagnóstico etiológico seria inadequada.
B) Incorreta. Tomografia pode complementar a investigação após a avaliação inicial, mas lobectomia exige lesão pulmonar ressecável e diagnóstico definido, inexistentes no caso.
C) Incorreta. Dreno torácico não é indicado para todo derrame. É reservado principalmente para empiema, derrame parapneumônico complicado, hemotórax e outras situações específicas.
D) Correta (gabarito). Ultrassonografia seguida de toracocentese permite confirmar o derrame, realizar o procedimento com segurança e obter líquido para diagnóstico etiológico.