Homem de 56 anos, em acompanhamento médico por angina instável de início recente, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial sistêmica e dislipidemia, é internado em unidade coronariana de hospital de atenção terciária com quadro de dor torácica em aperto, de forte intensidade, irradiada para o membro superior esquerdo e mandíbula, iniciada há cerca de 2 horas. O paciente relata ter sofrido 3 episódios de dor com características similares, mas de menor duração, nas últimas 24 horas. Ele vem em uso crônico de losartana, hidroclorotiazida, ácido acetilsalicílico, dapagliflozina, metformina e atorvastatina. Ao exame físico, ausculta-se 4a bulha, níveis pressóricos dentro da normalidade, sem congestão pulmonar. Um eletrocardiograma mostra novo infradesnivelamento segmento ST de 1 mm, com inversão de onda T, em parede anterior. O paciente evolui com elevação da troponina-I, fazendo curva enzimática. O escore de risco Grace é de 152 pontos, enquanto o TIMI risk score é de 5 pontos.
A pegadinha é olhar apenas o TIMI. GRACE acima de 140 é o marcador clássico para cateterismo em até 24 horas.
Troponina positiva transforma o quadro em infarto sem supra, não angina instável.
Choque, dor refratária ou arritmia ameaçadora encurtam ainda mais o prazo e indicam estratégia imediata.
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Contexto
Dor torácica típica recorrente, novo infradesnivelamento do segmento ST e elevação dinâmica da troponina definem infarto agudo do miocárdio sem supradesnivelamento do ST. A necrose miocárdica distingue o infarto da angina instável, na qual a troponina permanece sem elevação compatível com lesão aguda.
O escore GRACE estima mortalidade e orienta o momento da estratégia invasiva. Nas Diretrizes da European Society of Cardiology de 2023, pacientes com síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento e características de alto risco, especialmente GRACE acima de 140, devem ser considerados para coronariografia precoce, em até 24 horas.
O paciente apresenta GRACE de 152, diabetes, alterações isquêmicas eletrocardiográficas e troponina positiva. Esse conjunto torna inadequado postergar a anatomia coronariana ou submetê-lo inicialmente a teste provocativo de isquemia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A angiotomografia coronária é mais útil quando a probabilidade de síndrome coronariana aguda é baixa ou intermediária e a troponina e o eletrocardiograma não estabeleceram o diagnóstico. Aqui há infarto confirmado e alto risco.
B) Correta (gabarito). O GRACE de 152 ultrapassa o ponto de corte de 140 e, associado à troponina positiva e ao infradesnivelamento de ST, indica estratégia invasiva precoce com cateterismo nas primeiras 24 horas.
C) Incorreta. Aguardar até 72 horas posterga a abordagem de uma pessoa com elevado risco de morte e recorrência isquêmica. Um prazo mais longo é reservado a pacientes sem os marcadores de alto risco presentes no caso.
D) Incorreta. Testes de estresse são contraindicados durante infarto agudo e isquemia instável. Eles se destinam a pacientes estabilizados, sem necrose miocárdica e com diagnóstico ainda duvidoso.