Mulher de 86 anos é levada pela filha à consulta no ambulatório de clínica médica, com queixa de quedas frequentes. A paciente tem diagnóstico prévio de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus tipo 2, dislipidemia, depressão, déficit cognitivo leve e constipação intestinal. Está em uso de losartana, hidroclorotiazida, atenolol, metformina, gliclazida, rosuvastatina, escitalopram, donepezila e lactulose. Segundo a filha da paciente, as quedas ocorrem em diversos horários do dia, mais frequentemente na madrugada, ao se levantar para ir ao banheiro. Ao exame físico, a idosa apresenta leve bradipsiquismo e sinais de sarcopenia; pressão arterial do membro superior direito de 138 x 92 mmHg, quando deitada, e 110 x 70 mmHg, quando sentada.
A pegadinha é acrescentar fludrocortisona sem retirar o que causa o problema: primeiro revise a polifarmácia.
Queda de 20 mmHg na sistólica ou 10 mmHg na diastólica em até três minutos define hipotensão ortostática.
Em quedas noturnas, revise diurético, anti-hipertensivos, psicotrópicos e medicamentos que causam hipoglicemia.
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Contexto
Hipotensão ortostática é definida por queda sustentada de pelo menos 20 mmHg na pressão sistólica ou 10 mmHg na diastólica até três minutos após assumir a posição em pé. A paciente cai de 138 por 92 mmHg deitada para 110 por 70 mmHg sentada, redução de 28 mmHg na sistólica e 22 mmHg na diastólica antes mesmo de ficar em pé. O achado deve ser confirmado com técnica ortostática completa, mas já oferece explicação plausível para quedas ao levantar-se de madrugada.
O mecanismo mais provável é multifatorial. Hidroclorotiazida reduz volume e aumenta noctúria; losartana e atenolol reduzem a resposta pressórica; escitalopram pode aumentar risco de quedas; donepezila pode causar bradicardia ou síncope; gliclazida ainda exige investigação de hipoglicemia noturna. Sarcopenia diminui a bomba muscular dos membros inferiores. A abordagem inicial deve corrigir causas reversíveis e rever indicação, dose e horário dos fármacos antes de acrescentar medicamento vasopressor.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Avaliação visual integra a investigação multifatorial de quedas, mas não aborda o achado objetivo mais forte do caso, que é a queda postural da pressão.
B) Incorreta. Disautonomia pode causar hipotensão ortostática, especialmente em doenças neurodegenerativas, mas deve ser investigada após revisar causas mais comuns e reversíveis, principalmente medicamentos e hipovolemia.
C) Correta (gabarito). Rever polifarmácia permite reduzir ou redistribuir fármacos que diminuem pressão, aumentam noctúria, provocam bradicardia ou favorecem quedas, atuando diretamente no principal fator modificável.
D) Incorreta. Fludrocortisona pode ser considerada em hipotensão ortostática persistente e sintomática após medidas iniciais, mas pode causar retenção hídrica, hipocalemia, insuficiência cardíaca e hipertensão supina. Acrescentá-la antes de desprescrever perpetua a cascata medicamentosa.