Homem de 55 anos, com diagnóstico de diabetes mellitus, foi em consulta de rotina em Unidade Básica de Saúde (UBS) levando exames laboratoriais solicitados pelo médico na consulta anterior. Faz uso de metformina 850 mg, 3 vezes ao dia, e glicazida 30 mg, 1 vez ao dia, há mais de 6 meses. Os exames laboratoriais atuais apresentam hemoglobina glicada de 9,5% e creatinina sérica de 0,8 mg/dL.
A pegadinha é começar com múltiplas doses fixas: a insulinização do DM2 costuma iniciar com uma dose basal noturna.
NPH noturna é titulada pela glicemia de jejum, geralmente em incrementos de 2 UI a cada 3 dias.
Jejum controlado com hemoglobina glicada elevada aponta para hiperglicemia pós-prandial.
Na diretriz internacional atual, terapia baseada em GLP-1 pode preceder a insulina quando disponível e não há descompensação grave.
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Contexto
Hemoglobina glicada de 9,5% após mais de seis meses de metformina em dose elevada e sulfonilureia demonstra falha do esquema atual e exige intensificação, evitando inércia terapêutica. O PCDT de Diabetes Mellitus Tipo 2 do Ministério da Saúde, atualizado em 2024, orienta que a insulinização ambulatorial pode começar com insulina NPH 10 UI ou 0,1 a 0,2 UI/kg à noite, mantendo-se inicialmente a metformina.
A insulina basal controla principalmente a produção hepática noturna de glicose e deve ser titulada pela glicemia de jejum. Se o jejum atingir a meta e a hemoglobina glicada permanecer elevada, deve-se investigar hiperglicemia pós-prandial e intensificar o esquema. A glicazida pode ser mantida no início, mas deve ser reavaliada conforme a dose de insulina aumenta devido ao risco de hipoglicemia.
Há uma atualização internacional: o Standards of Care da American Diabetes Association de 2026 prefere terapia baseada em GLP-1 antes da insulina em muitos adultos sem hiperglicemia grave, crise ou catabolismo. Como essa opção não aparece nas alternativas e o caso ocorre no SUS, a estratégia de insulinização basal da alternativa C permanece a melhor resposta.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Suspender todos os medicamentos orais e começar 30 UI de NPH em duas aplicações é uma intensificação desnecessariamente agressiva, com maior risco de hipoglicemia. Não se inicia insulina prandial apenas após aplicar doses fixas elevadas de NPH.
B) Incorreta. A metformina já está em 2.550 mg ao dia, próxima da dose máxima recomendada; elevá-la para 3.000 mg aumenta efeitos adversos sem ganho proporcional. Adiar a intensificação prolonga a exposição à hiperglicemia.
C) Correta (gabarito). Inicia insulinização basal de forma simples, mantém os agentes orais inicialmente e propõe titulação frequente guiada pela glicemia de jejum, conforme o protocolo do SUS.
D) Incorreta. Glibenclamida tem maior risco de hipoglicemia prolongada do que glicazida e não representa avanço racional diante da falha do esquema atual. A proposta também excede a dose útil habitual de metformina.