Homem de 35 anos, índice de massa corporal de 15 kg/m2, é internado devido à diarreia líquida, com produtos patológicos, acompanhada de flatulência e desconforto abdominal há 4 semanas. Apresentou emagrecimento de cerca de 10 kg em 1 mês. Foram solicitados exames com endoscopia digestiva alta e baixa, sem alterações macroscópicas. Estudos histopatológicos de estômago, intestino delgado e cólon normais. Teste respiratório com lactulose positivo.
A pegadinha é controlar apenas a diarreia. SIBO sintomático exige tratamento do excesso microbiano e da causa predisponente.
Elevação precoce de hidrogênio no teste sugere fermentação no intestino delgado; metano associa-se mais frequentemente à constipação.
IMC de 15 kg/m2 e perda de 10 kg exigem suporte nutricional e investigação paralela de outras causas de má absorção.
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Contexto
Diarreia, flatulência, desconforto abdominal, perda ponderal e teste respiratório com lactulose positivo sugerem supercrescimento bacteriano do intestino delgado. A proliferação excessiva de microrganismos fermenta carboidratos antes que eles sejam absorvidos, desconjuga sais biliares e pode causar esteatorreia, deficiência de vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12 e desnutrição.
A diretriz do American College of Gastroenterology de 2020 admite os testes respiratórios com glicose ou lactulose em pacientes sintomáticos e recomenda antibióticos para reduzir a carga microbiana. O diagnóstico não deve encerrar a investigação: é necessário procurar fatores predisponentes, como alterações anatômicas, distúrbios de motilidade, doenças pancreatobiliares, imunodeficiência e uso prolongado de medicamentos que alterem o ambiente intestinal.
A rifaximina é o antibiótico mais utilizado por sua baixa absorção sistêmica. A associação com neomicina é mais estudada no supercrescimento de metanogênicos associado à constipação, e não constitui obrigatoriamente o esquema padrão para todo quadro diarreico. O gabarito deve ser mantido porque a alternativa A é a única que oferece tratamento antibiótico dirigido ao mecanismo, mas a combinação deve ser individualizada na prática atual.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Rifaximina e neomicina têm ação predominantemente luminal e representam a única opção voltada à redução do supercrescimento microbiano. Na prática, rifaximina isolada costuma ser preferida no SIBO com diarreia, enquanto a associação com neomicina é mais apropriada quando há produção elevada de metano.
B) Incorreta. Loperamida e escopolamina apenas reduzem motilidade e sintomas. Além de não corrigirem o supercrescimento, antidiarreicos devem ser usados com cautela quando há produtos patológicos nas fezes ou suspeita de infecção invasiva.
C) Incorreta. Dieta sem glúten seria indicada na doença celíaca, que costuma apresentar alterações histológicas duodenais. Restrição de lactose pode aliviar sintomas secundários, mas não erradica a carga bacteriana excessiva.
D) Incorreta. A evidência para probióticos como tratamento isolado é insuficiente. Inibidores da bomba de prótons não tratam SIBO e a redução persistente da acidez gástrica pode favorecer proliferação microbiana.