Menina de 11 anos foi trazida à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de queda do estado geral, náuseas e dor abdominal, desidratação e hálito cetônico. Exames realizados: glicemia de 410 mg/dL; gasometria venosa de pH 7,15 e bicarbonato de 13 mEq/L; exame de urina indica cetonúria.
A pegadinha é olhar apenas o potássio sérico. Na cetoacidose, há déficit corporal total mesmo quando o valor inicial está normal ou alto.
Fluido primeiro; insulina depois de pelo menos 1 hora e após decisão sobre potássio.
Bicarbonato é exceção, não rotina. Alteração neurológica durante o tratamento exige suspeita imediata de lesão cerebral.
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Contexto
A criança preenche critérios de cetoacidose diabética: glicemia acima de 200 mg/dL, cetonemia ou cetonúria e acidose metabólica com pH abaixo de 7,30 ou bicarbonato abaixo de 18 mEq/L. O pH de 7,15 caracteriza acidose moderada nas classificações pediátricas usuais.
Segundo o consenso ISPAD de 2022, a reposição volêmica começa antes da insulina. Embora o potássio sérico inicial possa estar normal ou elevado por acidose e deficiência de insulina, existe déficit corporal total de potássio por diurese osmótica e perdas gastrointestinais. A hidratação e, principalmente, a insulina deslocam potássio para o intracelular e podem precipitar hipocalemia grave.
Após a expansão inicial, mede-se o potássio e confirma-se função renal e diurese. Se estiver baixo, a reposição precede a insulina; se normal, acrescenta-se potássio aos fluidos antes ou junto do início da infusão de insulina; se elevado, aguarda-se sua queda com monitorização estreita. Portanto, entre as opções, a prioridade seguinte é o manejo do potássio.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A reposição de potássio, ajustada ao valor sérico e à diurese, previne hipocalemia induzida pelo tratamento e permite iniciar insulina com segurança.
B) Incorreta. A glicemia não deve ser reduzida abruptamente nem antes da estabilização circulatória e da avaliação do potássio. A insulina intravenosa costuma começar pelo menos 1 hora após o início dos fluidos, sem bolus.
C) Incorreta. Bicarbonato não é indicado rotineiramente e pode aumentar risco de hipocalemia, acidose paradoxal no sistema nervoso central e lesão cerebral. Com pH de 7,15, a correção ocorre com fluidos e insulina.
D) Incorreta. Manitol é tratamento de emergência para suspeita de lesão cerebral durante a cetoacidose, sugerida por deterioração neurológica, cefaleia progressiva, bradicardia ou alteração respiratória, achados ausentes no caso.