Homem de 68 anos, em tratamento crônico irregular de hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus e fibrilação atrial, é admitido em Unidade de Pronto Atendimento (UPA) com quadro de rebaixamento do nível de consciência e déficit neurológico do lado esquerdo, de predomínio braquiofacial. Segundo o acompanhante, o paciente tinha ido se deitar havia 90 minutos, sem qualquer sintoma antes de ser encontrado com o transtorno observado. Foi levado ao hospital, onde deu entrada 30 minutos após constatado o déficit focal. Ao exame físico, paciente com 9 pontos na escala de coma de Glasgow modificada, exibindo hemiparesia acentuada à esquerda, pressão arterial de 170 x 100 mmHg em ambos os membros superiores, com ritmo cardíaco irregular, frequência cardíaca média de 96 bpm. Não há outras alterações expressivas ao exame físico. Glicemia capilar de 285 mg/dL; demais exames laboratoriais não revelam anormalidades. A tomografia computadorizada de crânio sem contraste revela área de atenuação de densidade em cerca de 40% do território da artéria cerebral média direita, cujo laudo é obtido cerca de 3 horas após o último momento em que o paciente foi visto sem déficits.
A pegadinha é olhar apenas para o relógio: infarto extenso na imagem também pode impedir trombólise.
Antes da trombólise, a pressão deve estar abaixo de 185 por 110 mmHg.
O tempo começa no último momento em que o paciente foi visto bem, não quando o déficit foi descoberto.
Mesmo sem trombólise intravenosa, pesquise oclusão de grande vaso para possível trombectomia.
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Contexto
O tempo do AVC isquêmico é contado a partir do último momento em que o paciente foi visto sem déficit, o chamado last known well. Neste caso, o laudo ficou disponível cerca de três horas após esse marco, portanto ainda dentro da janela convencional de até 4,5 horas para trombólise intravenosa.
A tomografia, porém, mostra hipoatenuação em aproximadamente 40% do território da artéria cerebral média direita. A questão utiliza o critério clássico de isquemia estabelecida em mais de um terço do território da cerebral média, associado a grande núcleo infartado, menor tecido recuperável e maior risco de transformação hemorrágica após fibrinólise. Recomendações atuais avaliam a extensão de forma mais refinada, com ASPECTS e, em casos selecionados, imagem vascular e de perfusão; ainda assim, hipoatenuação extensa e claramente estabelecida permanece um forte impedimento à trombólise intravenosa. A contraindicação ao trombolítico não encerra o atendimento, pois deve-se pesquisar oclusão de grande vaso e elegibilidade para trombectomia mecânica.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O comprometimento superior a um terço do território da artéria cerebral média indica extensa isquemia já estabelecida e torna desfavorável a relação entre benefício da trombólise e risco de hemorragia.
B) Incorreta. O tempo deve ser contado desde o último momento sem sintomas, e cerca de três horas ainda se encontra dentro da janela de até 4,5 horas.
C) Incorreta. Glicemia de 285 mg/dL exige controle e piora o prognóstico, mas não constitui, isoladamente, contraindicação absoluta à trombólise. Deve-se também excluir hipoglicemia, que pode simular AVC.
D) Incorreta. A pressão está abaixo de 185 por 110 mmHg, limite exigido antes do trombolítico. Valores acima desse patamar podem ser tratados para tentar tornar o paciente elegível.