Homem de 21 anos, portador de diabetes mellitus tipo 1, diagnosticado há 5 anos, foi levado à Unidade de Pronto Atendimento (UPA) devido à dor abdominal, náuseas e vômitos. Familiares informam que está sem utilizar insulina há 3 dias por dificuldades financeiras. No exame físico, encontra-se torporoso, desidratado, com hálito cetótico e dor abdominal à palpação profunda de forma generalizada. Ao exame, frequência cardíaca de 112 bpm; frequência respiratória de 38 irpm; pressão arterial de 110 x 70 mmHg. Os exames laboratoriais na admissão indicam:
A pegadinha é iniciar insulina antes de olhar o potássio: com K abaixo de 3,5 mEq/L, reponha potássio e adie a insulina.
A sequência prática é volume, potássio, insulina e tratamento do fator precipitante.
Dor abdominal pode ser causada pela própria cetoacidose e tende a melhorar com sua correção.
Bicarbonato fica reservado para acidemia extrema, não para pH de 7,2.
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Contexto
A interrupção da insulina no diabetes tipo 1 reduz a utilização celular da glicose e libera a lipólise, com produção hepática de corpos cetônicos. O resultado é hiperglicemia, diurese osmótica, desidratação e acidose metabólica com hiperventilação compensatória, responsável pela respiração de Kussmaul. O Consenso Internacional sobre Crises Hiperglicêmicas de 2024 define cetoacidose diabética pela associação de diabetes ou glicose igual ou superior a 200 mg/dL, cetose significativa e acidose com pH inferior a 7,3 ou bicarbonato inferior a 18 mEq/L.
O paciente apresenta glicemia de 472 mg/dL, hálito cetótico, pH de 7,2 e bicarbonato de 10 mEq/L, preenchendo o quadro clínico e bioquímico. A primeira intervenção é restaurar a perfusão com cristaloide isotônico, como solução fisiológica a 0,9% ou solução balanceada. A reposição volêmica reduz glicemia, melhora filtração renal e facilita a depuração dos corpos cetônicos.
Há um segundo ponto decisivo: o potássio sérico é 3,0 mEq/L. Apesar da hipocalemia, o déficit corporal total costuma ser ainda maior. Conforme o consenso de 2024, a insulina deve ser adiada quando o potássio está abaixo de 3,5 mEq/L, iniciando-se reposição de potássio até superar esse valor, pois a insulina desloca potássio para o meio intracelular e pode provocar arritmia fatal.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Dor abdominal, náuseas e vômitos são manifestações frequentes da cetoacidose. Dieta zero não corrige a acidose, a hipovolemia nem a deficiência de insulina, e não há dados que estabeleçam pancreatite aguda.
B) Incorreta. O estado hiperosmolar costuma apresentar glicose igual ou superior a 600 mg/dL, hiperosmolalidade acentuada e pouca cetose, com pH igual ou superior a 7,3. Além do diagnóstico inadequado, iniciar insulina imediatamente seria perigoso com potássio de 3,0 mEq/L.
C) Correta (gabarito). O quadro é de cetoacidose diabética, e a expansão com solução fisiológica a 0,9% é a medida inicial apropriada. Em seguida, deve-se repor potássio antes de iniciar insulina.
D) Incorreta. A creatinina discretamente elevada é compatível com lesão renal pré-renal por desidratação. Bicarbonato não é tratamento rotineiro da cetoacidose e costuma ser considerado apenas quando o pH é inferior a 7,0.