Homem de 58 anos deu entrada no pronto-socorro com dor epigástrica irradiada para as costas, iniciada há 2 horas, progressiva, pós-prandial, acompanhada de náuseas, vômitos e sudorese. Relata episódios semelhantes no último ano, que melhoraram com uso de analgésico. Tabagista ativo, alcoolista de 8 doses de destilado por dia há 33 anos, nega comorbidades. Exame físico: corado, acianótico, anictérico, sudoreico, fácies de dor, agitado. Índice de massa corporal de 23 kg/m2; pressão arterial de 150 x 90 mmHg; frequência cardíaca de 74 bpm; frequência respiratória de 18 irpm; temperatura axilar de 37 oC. Abdome globoso, distendido, timpânico, peristalse presente, doloroso à palpação do epigástrio e hipocôndrio esquerdo. Os exames laboratoriais apresentam os seguintes resultados:
A pegadinha é excluir doença pancreática por enzimas normais: na pancreatite crônica, amilase e lipase frequentemente não se elevam.
Álcool e tabaco atuam de forma independente e combinada na progressão da doença.
Esteatorreia, perda ponderal e diabetes surgem quando há insuficiência pancreática mais avançada.
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Contexto
Dor epigástrica recorrente, frequentemente pós-prandial e irradiada para o dorso, em homem com consumo intenso e prolongado de álcool e tabagismo, sugere pancreatite crônica. Segundo a Diretriz do American College of Gastroenterology de 2020, álcool e tabaco são fatores tóxicos importantes; agressões repetidas produzem fibrose irreversível, distorção ductal e perda progressiva das funções exócrina e endócrina.
Amilase e lipase podem permanecer normais na pancreatite crônica porque o parênquima fibrosado perde capacidade de liberar enzimas. Isso contrasta com pancreatite aguda, cujo diagnóstico exige pelo menos dois de três critérios: dor típica, amilase ou lipase acima de três vezes o limite superior ou imagem compatível. O paciente apresenta dor típica, mas não elevação enzimática; o histórico recorrente e os fatores de risco favorecem doença crônica, que deve ser confirmada por tomografia, ressonância ou ecoendoscopia conforme os achados.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colangite aguda costuma combinar obstrução biliar com febre, icterícia e dor em hipocôndrio direito. Bilirrubina, fosfatase alcalina e temperatura estão normais.
B) Incorreta. Colecistite aguda produz dor predominante em hipocôndrio direito, sinal de Murphy e frequentemente febre. A irradiação dorsal e o etilismo prolongado apontam mais para pâncreas.
C) Incorreta. Doença ulcerosa pode causar epigastralgia pós-prandial, mas não explica tão bem episódios recorrentes com irradiação para o dorso em paciente exposto intensamente a álcool e tabaco. Ainda assim, úlcera e síndrome coronariana devem ser consideradas na avaliação inicial conforme o contexto.
D) Correta (gabarito). O padrão doloroso recorrente, a irradiação dorsal, o alcoolismo e o tabagismo sustentam pancreatite crônica, e enzimas normais não afastam o diagnóstico.