Menino, 10 anos, morador de área urbana, está em avaliação no pronto-atendimento por apresentar dor em cotovelo direito há 1 dia. Há 1 semana, iniciou quadro de febre de 38,5 °C, 1 a 2 picos ao dia, associada à dificuldade de deambular devido ao joelho direito apresentar-se “doloroso e inchado”. Após 4 dias, percebeu melhora da dor no joelho, porém o tornozelo direito começou a ficar “inchado e um pouco avermelhado”, doloroso, com melhora em 2 dias. Há 3 semanas, havia se queixado de dor de garganta. Sem outras queixas. Nega contato com animais domésticos. No momento do atendimento, está com dificuldade para movimentar o cotovelo direito por causa da dor e do edema, frequência cardíaca de 110 bpm e 2 bulhas rítmicas normofonéticas, com sopro sistólico de 3+/6+. Restante do exame físico sem anormalidades.
A pegadinha é tratar cada articulação como foco infeccioso: a migração rápida entre grandes articulações aponta para febre reumática.
Cardite e poliartrite são critérios maiores de Jones.
Faringite costuma anteceder a febre reumática em uma a cinco semanas.
A banca repete a distinção entre erradicação inicial do estreptococo e profilaxia secundária prolongada.
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Contexto
A sequência de faringite há três semanas, febre, artrite que migra rapidamente entre grandes articulações e novo sopro cardíaco caracteriza febre reumática aguda. O agente desencadeante é o Streptococcus pyogenes, estreptococo beta-hemolítico do grupo A. A doença não decorre de invasão direta das articulações ou do coração, mas de resposta imune cruzada contra antígenos estreptocócicos, com inflamação de articulações, valvas, sistema nervoso e pele.
Pelos critérios de Jones revisados pela American Heart Association em 2015, o primeiro episódio exige evidência de infecção estreptocócica recente associada a dois critérios maiores ou a um maior e dois menores. Poliartrite migratória e cardite clínica são dois critérios maiores. O sopro novo exige ecocardiograma com Doppler, porque cardite subclínica também conta como critério maior.
Todo paciente deve receber erradicação do estreptococo, mesmo sem faringite ativa. A penicilina G benzatina é administrada em dose única intramuscular: 600.000 UI para crianças com até 27 kg e 1.200.000 UI para quem pesa mais de 27 kg. Artrite requer anti-inflamatório; cardite e insuficiência cardíaca exigem manejo específico. Após o episódio, inicia-se profilaxia secundária periódica para prevenir recorrências.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Borrelia burgdorferi causa doença de Lyme, associada a exposição a carrapato, eritema migratório e artrite geralmente oligoarticular, sem relação típica com faringite estreptocócica e cardite valvar reumática.
B) Incorreta. Artrite séptica por Staphylococcus aureus costuma ser monoarticular, intensa e persistente, com necessidade de drenagem e antibiótico intravenoso. Não migra de uma articulação para outra em poucos dias.
C) Incorreta. Treponema pallidum não desencadeia febre reumática. Penicilina benzatina trata sífilis, mas o agente e o contexto clínico desta alternativa estão errados.
D) Correta (gabarito). Streptococcus pyogenes é o agente antecedente da febre reumática, e penicilina G benzatina é o tratamento de escolha para erradicação faríngea e base da prevenção de novos episódios.