Um homem de 75 anos, portador de estenose mitral grave, procura atendimento médico com queixa de dispneia e lipotimia. Sobre o exame físico desse paciente, é correto afirmar que
Pegadinha central: maior gravidade significa intervalo A2-estalido mais curto, não estalido mais tardio.
B1 forte e estalido exigem valva móvel; calcificação intensa pode apagar ambos.
O ruflar diastólico apical se intensifica antes da sístole quando há ritmo sinusal.
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Contexto
Na estenose mitral, a obstrução ao fluxo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo eleva progressivamente a pressão atrial esquerda e a pressão venosa pulmonar. A ausculta clássica reúne B1 hiperfonética, estalido de abertura após B2 e ruflar diastólico apical, desde que os folhetos ainda sejam móveis.
O intervalo entre A2 e o estalido de abertura é inversamente relacionado à gravidade: quanto maior a pressão atrial esquerda, mais cedo ela supera a pressão ventricular e força a abertura da valva, produzindo um estalido mais próximo de B2. Em idosos com valva muito calcificada e pouco móvel, tanto B1 quanto o estalido podem ficar hipofonéticos ou desaparecer, ressalva importante para não transformar o achado clássico em regra absoluta.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Na estenose mitral grave com valva ainda móvel, o estalido de abertura tende a ocorrer precocemente após A2, porque a pressão atrial esquerda elevada abre a valva mais cedo durante a diástole.
B) Incorreta. B1 costuma ser hiperfonética quando os folhetos permanecem móveis. A hipofonese ocorre em calcificação importante, imobilidade valvar ou insuficiência mitral associada, não como achado clássico geral.
C) Incorreta. Congestão pulmonar por hipertensão venosa pulmonar é comum, mas falência sistólica primária do ventrículo esquerdo não é a fisiopatologia habitual. Em fases avançadas predominam hipertensão pulmonar, insuficiência tricúspide e sinais de falência direita.
D) Incorreta. Estenose mitral grave sintomática costuma produzir achados auscultatórios e repercussões hemodinâmicas. Um exame aparentemente normal pode ocorrer quando a ausculta é difícil ou a valva está muito calcificada, mas não é o padrão esperado.
E) Incorreta. Hipofonese de B2 não caracteriza estenose mitral. Em hipertensão pulmonar secundária pode haver hiperfonese de P2, componente pulmonar de B2.