Um paciente, vítima de acidente automobilístico, chega ao hospital trazido pela equipe de atendimento pré-hospitalar já intubado, hemodinamicamente instável e anisocórico. Na admissão, foi realizada tomografia computadorizada de crânio que mostrou imagem hiperdensa no encéfalo, próximo à calota craniana, em região parietal, de aspecto côncavo- convexo e com importante desvio de linha média.
Pegadinha central: epidural é biconvexo e limitado por suturas; subdural é semilunar, com borda interna côncava, e pode atravessar suturas.
Hematoma subdural maior que 10 mm ou desvio da linha média maior que 5 mm é cirúrgico, independentemente da pontuação na Escala de Coma de Glasgow.
Anisocoria após trauma associada a lesão expansiva indica compressão do III nervo e possível herniação uncal, exigindo descompressão urgente.
Terapia hiperosmolar é medida temporizadora. Uma coleção com efeito de massa e deterioração neurológica precisa de controle cirúrgico da causa.
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Contexto
A tomografia descreve uma coleção hemorrágica extra-axial, hiperdensa e semilunar, com uma borda acompanhando a convexidade craniana e outra côncava voltada para o encéfalo. Esse padrão caracteriza o hematoma subdural agudo. O sangue acumula-se entre a dura-máter e a aracnoide, geralmente após ruptura de veias de ligação por mecanismos de aceleração e desaceleração. Diferentemente do hematoma epidural, a coleção subdural pode ultrapassar suturas cranianas, embora seja limitada por reflexões durais, como a foice e o tentório.
O desvio importante da linha média demonstra efeito de massa. A anisocoria, nesse contexto, sugere compressão do III nervo craniano por deslocamento transtentorial, compatível com herniação uncal iminente ou já instalada. Portanto, não se trata de uma lesão para simples observação ou monitorização: é uma emergência neurocirúrgica.
No hematoma subdural agudo traumático, os critérios clássicos para evacuação cirúrgica incluem espessura maior que 10 mm ou desvio da linha média maior que 5 mm, independentemente da pontuação na Escala de Coma de Glasgow. Mesmo abaixo desses limites, o paciente com Glasgow menor que 9 deve ser operado quando houver deterioração neurológica, anisocoria, pupilas fixas ou pressão intracraniana persistentemente elevada.
A operação costuma ser realizada por craniotomia ampla para evacuação do coágulo, controle do sangramento e alívio do efeito de massa. Quando o encéfalo permanece muito edemaciado, pode ser necessário deixar o retalho ósseo retirado, caracterizando craniectomia descompressiva. Solução salina hipertônica ou manitol podem ser utilizados como medidas temporizadoras diante de sinais de herniação, mas não substituem a remoção cirúrgica da lesão expansiva. No paciente hemodinamicamente instável, o manitol exige cautela por poder agravar hipotensão.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O hematoma epidural também pode exigir abordagem cirúrgica quando volumoso ou acompanhado de deterioração neurológica, mas sua imagem típica é lentiforme ou biconvexa e geralmente limitada pelas suturas cranianas. A morfologia semilunar, com margem interna côncava, aponta para hematoma subdural.
B) Correta (gabarito). A coleção hiperdensa semilunar corresponde a hematoma subdural agudo. O importante desvio da linha média e a anisocoria indicam efeito de massa grave e risco de herniação, tornando necessária a evacuação neurocirúrgica urgente, geralmente por craniotomia ampla, com possibilidade de craniectomia descompressiva conforme o edema cerebral.
C) Incorreta. O hematoma intraparenquimatoso localiza-se dentro do tecido cerebral e costuma apresentar aspecto focal ou irregular, não uma coleção extra-axial que acompanha a convexidade. A monitorização da pressão intracraniana pode integrar o cuidado do traumatismo cranioencefálico grave, mas não é tratamento definitivo para uma lesão expansiva com anisocoria e desvio da linha média.
D) Incorreta. A lesão axonal difusa decorre de forças rotacionais e costuma produzir coma desproporcional aos achados da tomografia, que pode ser normal ou mostrar pequenas hemorragias na junção entre substância branca e cinzenta, corpo caloso e tronco encefálico. Ela não forma uma coleção semilunar evacuável e não possui tratamento cirúrgico específico.
E) Incorreta. O acidente vascular cerebral isquêmico não explica uma coleção extra-axial hiperdensa após trauma. As alterações isquêmicas seguem um território vascular e tendem a tornar-se hipodensas. O manitol pode reduzir temporariamente a pressão intracraniana em sinais de herniação, mas não trata o hematoma e deve ser utilizado com cautela em pacientes hipotensos.