Um homem de 62 anos é levado ao hospital com história de perda de força em dimídio direito, afasia e desvio de rima labial, de início há aproximadamente 40min. Após a realização de uma tomografia computadorizada de crânio (normal, com laudo oficial do radiologista), seus sinais vitais são os seguintes:
Pegadinha central: PA acima de 185/110 mmHg não exclui definitivamente a trombólise; primeiro tente reduzi-la com fármaco intravenoso titulável.
Alteplase é 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg. Dose de 9 mg/kg é erro material e não deve ser reproduzida.
Antes da trombólise: menos de 185/110 mmHg. Depois: menos de 180/105 mmHg por 24 horas.
A diretriz AHA/ASA de 2026 admite alteplase ou tenecteplase na janela de 4,5 horas, conforme elegibilidade e protocolo, mas a questão cobra a sequência clássica com alteplase.
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Contexto
O quadro é de acidente vascular cerebral isquêmico agudo com déficit incapacitante: hemiparesia direita, afasia, desvio de rima, NIHSS 18, início há 40 minutos, glicemia normal e tomografia sem hemorragia. A tomografia normal nas primeiras horas não exclui isquemia; sua função imediata é afastar sangramento e outras contraindicações à reperfusão. O paciente está dentro da janela de até 4,5 horas para trombólise intravenosa, desde que não haja contraindicações.
Segundo a Diretriz AHA/ASA de AVC Isquêmico Agudo de 2026, a pressão arterial deve estar abaixo de 185/110 mmHg antes da trombólise intravenosa e ser mantida abaixo de 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas. Como a PA é 192/124 mmHg, deve-se usar anti-hipertensivo intravenoso titulável, como labetalol, nicardipino ou clevidipino, conforme disponibilidade e protocolo local. A redução deve ser controlada, sem queda abrupta, porque a perfusão da penumbra isquêmica pode depender da pressão arterial.
A alternativa E contém duas imprecisões: propõe alvo abaixo de 180/100 mmHg, mais baixo que o limiar exigido antes da trombólise, e registra alteplase 9 mg/kg. A dose correta é 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg. O gabarito deve ser mantido porque E é a única alternativa que apresenta a sequência correta de controle pressórico intravenoso seguido de reperfusão. Pelo NIHSS elevado, também se deve pesquisar oclusão de grande vaso com angiotomografia e avaliar trombectomia mecânica, sem atrasar a trombólise elegível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. O neurologista pode integrar a linha de cuidado, mas chamar o especialista isoladamente não é tratamento e não deve atrasar o protocolo de reperfusão. A equipe deve agir imediatamente, pois o benefício é dependente do tempo.
B) Incorreta. Nifedipina sublingual produz redução rápida e imprevisível da pressão arterial, com risco de hipotensão e piora da perfusão cerebral. O controle pré-trombólise exige fármaco intravenoso titulável e monitorização contínua.
C) Incorreta. AAS não recanaliza a artéria e não substitui trombólise em paciente elegível. Após alteplase, antiagregantes devem ser evitados nas primeiras 24 horas e iniciados somente depois de nova imagem excluir hemorragia. Quando não há trombólise, o AAS costuma ser iniciado nas primeiras 24 a 48 horas após excluir sangramento.
D) Incorreta. Rivaroxabana não é terapia de reperfusão do AVC isquêmico agudo e aumenta o risco hemorrágico. Anticoagulação oral não deve ser iniciada de imediato com esse objetivo, mesmo quando posteriormente se identifica fonte cardioembólica.
E) Correta (gabarito). É a única alternativa que reconhece a necessidade de reduzir a PA com medicação intravenosa e, em seguida, realizar trombólise na ausência de contraindicações. Para aplicação clínica, deve-se corrigir a redação: alvo inferior a 185/110 mmHg antes da infusão e alteplase na dose de 0,9 mg/kg, máximo de 90 mg.