Uma criança em idade escolar está em antibioticoterapia, há 48 horas, por pneumonia bacteriana. Ela é levada ao hospital para reavaliação, pois não teve melhora da curva térmica, está prostrada e com perda de apetite. Ao exame físico, apresenta diminuição do murmúrio vesicular em base esquerda e tem bom padrão respiratório, apesar de manter uma posição antálgica em escoliose.
Pegadinha central: pneumonia sem melhora mais murmúrio vesicular reduzido pede imagem, não troca cega de antibiótico.
Radiografia é o exame inicial; ultrassom é superior para quantificar e caracterizar derrame.
Tomografia não é rotina e fica para complicação complexa ou evolução discordante.
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Contexto
Na pneumonia adquirida na comunidade, a maioria das crianças apresenta redução da febre e melhora do estado geral após 48 a 72 horas de antibioticoterapia adequada. Persistência de febre, prostração e piora focal ao exame exigem reavaliação imediata para falha terapêutica, agente resistente, diagnóstico alternativo ou complicação, especialmente derrame parapneumônico e empiema.
A diminuição do murmúrio vesicular na base e a posição antálgica sugerem líquido pleural e dor ventilatório-dependente. A radiografia de tórax é o exame inicial para procurar velamento, apagamento do seio costofrênico, consolidação extensa, pneumatocele ou pneumotórax. Se houver suspeita de derrame, a ultrassonografia caracteriza volume, septações e local de punção com maior sensibilidade. Tomografia fica reservada a dúvida diagnóstica, evolução desfavorável ou planejamento de complicações complexas.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A ausência de resposta em 48 horas associada a redução focal do murmúrio vesicular justifica radiografia imediata para identificar derrame pleural ou outra complicação antes de modificar empiricamente o tratamento.
B) Incorreta. Trocar o antibiótico sem investigar a alteração pleural pode atrasar drenagem de um empiema. A mudança antimicrobiana deve ser orientada pela gravidade, imagem, microbiologia e esquema já utilizado.
C) Incorreta. Embora a resposta possa levar até 72 horas, esta criança apresenta prostração, anorexia, persistência febril e novo achado focal. Esses sinais retiram a segurança de apenas observar.
D) Incorreta. A tomografia oferece mais radiação e não é o primeiro exame. Radiografia e, quando necessário, ultrassonografia pleural costumam responder à pergunta inicial.
E) Incorreta. Cobertura para germes atípicos pode ser considerada em escolares com quadro compatível, mas não é a primeira resposta diante de sinal localizado de complicação pleural.