Uma paciente de 55 anos, com antecedente de menopausa aos 50 anos, refere que nunca usou terapia hormonal e faz tratamento de hipertensão e diabetes. Relata que, há cerca de um mês, apresentou sangramento vaginal em dois momentos diferentes, durando aproximadamente 2 dias cada episódio. Apresenta citopatológico com atrofia acentuada. Ultrassom transvaginal evidencia a presença de dois miomas intramurais de 0,7 e 1,3 cm respectivamente; volume uterino de 35 cm3; e endométrio de 11 mm. Ovários não foram visualizados.
Pegadinha central: atrofia no citopatológico não autoriza ignorar endométrio espessado.
Sangramento pós-menopausa mais endométrio acima de 4 mm pede amostragem.
Sangramento persistente ou recorrente exige investigação mesmo com endométrio inicialmente fino.
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Contexto
Todo sangramento após 12 meses de amenorreia menopausal deve ser investigado para excluir hiperplasia e câncer endometrial. Na ultrassonografia transvaginal, espessura endometrial menor ou igual a 4 mm tem alto valor preditivo negativo para câncer em um primeiro episódio. Endométrio de 11 mm em paciente sintomática exige amostragem histológica.
A histeroscopia permite inspeção direta da cavidade e biópsia dirigida de pólipos, áreas focais e endométrio suspeito. Diabetes e hipertensão aumentam a preocupação metabólica, enquanto miomas intramurais menores que 2 cm, sem componente submucoso, são explicação pouco provável para sangramento pós-menopausa. Citologia atrófica avalia o colo, mas não exclui doença endometrial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Histerectomia com anexectomia é tratamento possível após diagnóstico de neoplasia ou outra indicação definida, não a primeira etapa sem histologia.
B) Incorreta. Progestagênio não deve ser administrado empiricamente antes de excluir câncer endometrial em mulher com sangramento pós-menopausa e endométrio espessado.
C) Incorreta. Estriol vaginal pode tratar síndrome geniturinária da menopausa, mas atribuir o sangramento à atrofia sem investigar os 11 mm endometriais seria inseguro.
D) Correta (gabarito). Histeroscopia diagnóstica com biópsia dirigida avalia a cavidade e fornece tecido para definir hiperplasia, pólipo ou carcinoma.
E) Incorreta. Os miomas são pequenos e intramurais. Miomectomia não investiga nem trata adequadamente a principal hipótese, que é patologia endometrial.