Um jovem de 25 anos comparece à UBS com quadro de tosse há cerca de 3 semanas, com relato de dispneia progressiva. Ele vive com HIV (PVHIV), porém abandonou o tratamento há cerca de dois anos. Ao exame clínico, não há alterações na ausculta respiratória, porém ele apresenta uma FR de 26 irpm e uma Sat O2 em ar ambiente de 93%, também apresenta febre de 38,2oC ao exame clínico.
Pegadinha central: na pneumocistose, radiografia lembra infiltrado intersticial bilateral peri-hilar; na TC, pense imediatamente em vidro fosco.
PVHIV com LT-CD4 abaixo de 200 células/mm³, tosse seca subaguda, febre, dispneia progressiva e ausculta pouco alterada deve levantar forte suspeita de pneumocistose.
Radiografia normal não exclui pneumocistose, principalmente no início; quando a suspeita clínica permanece alta, a TC de alta resolução é muito mais sensível.
Cavitação e derrame pleural são pouco usuais e devem fazer pensar em diagnóstico alternativo ou coinfecção, como tuberculose ou pneumonia bacteriana.
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Contexto
O quadro é típico de pneumocistose pulmonar por Pneumocystis jirovecii: pessoa vivendo com HIV, sem terapia antirretroviral há longo período, com febre, tosse subaguda por semanas, dispneia progressiva, taquipneia, hipoxemia leve e ausculta pulmonar pouco expressiva ou normal. A doença ocorre sobretudo na imunossupressão avançada, classicamente com LT-CD4 abaixo de 200 células/mm³. O PCDT do Ministério da Saúde de 2024 para manejo da infecção pelo HIV em adultos descreve como achado radiográfico mais típico o infiltrado intersticial peri-hilar e simétrico. As diretrizes NIH para infecções oportunistas em adultos e adolescentes com HIV, atualizadas em 2026, também descrevem infiltrados intersticiais difusos, bilaterais e simétricos que se irradiam a partir dos hilos.
A pegadinha está em separar o padrão clássico da radiografia da descrição mais característica da tomografia. Embora a pneumocistose possa produzir aspecto de vidro fosco e as diretrizes do NIH usem essa expressão também para a radiografia, a TC demonstra esse padrão com muito maior sensibilidade e definição. Entre as alternativas oferecidas, a descrição que melhor corresponde ao padrão radiográfico clássico cobrado é o infiltrado intersticial peri-hilar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Uma opacidade irregular localizada em ápice pulmonar não é o padrão clássico da pneumocistose. Em uma pessoa vivendo com HIV, lesão apical deve ampliar a investigação para tuberculose e outras doenças focais; na tuberculose pós-primária, o predomínio em lobos superiores é particularmente característico.
B) Incorreta. Opacidades multilobares associadas a níveis hidroaéreos indicam formação de cavidade contendo ar e líquido, padrão compatível com abscesso pulmonar ou pneumonia necrosante. Cavitação não é um achado habitual da pneumocistose isolada.
C) Correta (gabarito). O infiltrado intersticial peri-hilar, tipicamente bilateral e simétrico, é o achado radiográfico clássico da pneumonia por Pneumocystis jirovecii em pessoas com HIV. Ele se encaixa no conjunto clínico de doença subaguda com dispneia progressiva, febre, hipoxemia e ausculta relativamente pobre.
D) Incorreta. O vidro fosco é um achado extremamente associado à pneumocistose, mas é caracterizado de forma mais sensível e típica na TC de tórax. Na radiografia, a formulação clássica cobrada é infiltrado intersticial difuso e peri-hilar. Por isso, diante de duas alternativas próximas e de um comando que pergunta especificamente pela radiografia, a alternativa C é a melhor resposta.
E) Incorreta. Inversão ou redistribuição da trama vascular para os campos superiores é achado de congestão venosa pulmonar, usualmente relacionado a aumento da pressão venosa pulmonar e insuficiência cardíaca esquerda. Não corresponde ao padrão de pneumocistose.