Taquiarritmias
Uma mulher de 58 anos apresentou-se à sala de emergência com palpitações intensas, dor torácica e dispneia. Ela relatou que as palpitações começaram repentinamente enquanto estava em repouso em casa. Não havia histórico prévio de arritmias. A seguir está o eletrocardiograma realizado:
Sinais vitais: frequência cardíaca estimada em cerca de 150 bpm; pressão arterial: 80/50 mmHg.
A pegadinha é separar ritmo e gravidade. Qualquer taquiarritmia responsável por instabilidade exige cardioversão sincronizada.
Ritmo regular próximo de 150 bpm deve levantar suspeita de flutter atrial com condução 2:1.
Desfibrilação é não sincronizada e fica reservada principalmente à fibrilação ventricular e à taquicardia ventricular sem pulso.
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Contexto
O eletrocardiograma anexado mostra taquicardia de complexos estreitos, ritmo ventricular regular próximo de 150 bpm e atividade atrial com aspecto serrilhado, sobretudo nas derivações inferiores. Esse conjunto é mais compatível com flutter atrial com condução atrioventricular 2:1 do que com fibrilação atrial, que produziria intervalos RR irregularmente irregulares.
A conduta, entretanto, é determinada primeiro pela estabilidade hemodinâmica. Pressão de 80 por 50 mmHg, dor torácica e dispneia representam hipotensão e possível isquemia ou insuficiência cardíaca aguda causadas pela taquiarritmia. Nessa situação, está indicada cardioversão elétrica sincronizada imediata. A sedação breve pode ser realizada se a paciente estiver consciente e se isso não atrasar o choque.
A banca classificou o traçado como fibrilação atrial e marcou a alternativa B. Embora o diagnóstico eletrocardiográfico seja discutível, essa é a única opção que apresenta o tratamento elétrico apropriado para a instabilidade.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Mesmo que fosse uma taquicardia supraventricular, hipotensão e dor torácica impedem aguardar cardioversão farmacológica. A prioridade seria cardioversão elétrica sincronizada.
B) Correta (gabarito). Apresenta a cardioversão elétrica, que é a conduta necessária diante da instabilidade. O choque deve ser sincronizado; o traçado, contudo, parece mais compatível com flutter atrial 2:1 do que com fibrilação atrial.
C) Incorreta. O diagnóstico de flutter é plausível, mas desfibrilação não sincronizada é inadequada em paciente com pulso. Deve-se sincronizar o choque ao complexo QRS.
D) Incorreta. Taquicardia sinusal mantém ondas P sinusais antes de cada QRS e geralmente representa resposta gradual a uma causa subjacente. O início súbito e a atividade atrial anormal afastam essa hipótese.
E) Incorreta. Cardioversão química não deve atrasar a cardioversão elétrica em paciente hipotensa, dispneica e com dor torácica.