Uma criança de sete anos, previamente saudável, é levada ao pronto-socorro com queixas de poliúria, polidipsia, perda de peso e vômitos. Ao exame físico, apresenta desidratação, taquipneia e hálito cetônico. Os exames laboratoriais revelam:
A pegadinha é começar pela insulina antes de restaurar a perfusão. Primeiro cristaloide isotônico; insulina contínua após cerca de uma hora.
Potássio sérico alto não exclui déficit corporal total.
Glicose é adicionada durante o tratamento, e bicarbonato raramente é indicado.
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Contexto
Poliúria, polidipsia, perda ponderal, vômitos, desidratação, taquipneia e hálito cetônico indicam cetoacidose diabética. O diagnóstico pediátrico reúne hiperglicemia, cetonemia ou cetonúria e acidose metabólica, definida por pH venoso inferior a 7,30 ou bicarbonato abaixo de 18 mmol/L.
A deficiência de insulina causa lipólise e formação de corpos cetônicos. A hiperglicemia gera diurese osmótica, perda de água, sódio, potássio e fósforo. Embora o potássio sérico esteja em 5,5 mEq/L, o estoque corporal total está reduzido; acidose e falta de insulina deslocam potássio para fora das células.
As recomendações ISPAD 2022 orientam iniciar reposição com solução cristaloide isotônica. A insulina regular intravenosa deve começar após a primeira hora de hidratação, sem bolus, geralmente em 0,05 a 0,1 unidade/kg/hora.
A alternativa A é a melhor porque prioriza a hidratação isotônica. Sua redação é imprecisa ao sugerir que a insulina talvez não seja necessária: confirmada a cetoacidose, a infusão contínua deve ser iniciada após a expansão inicial, salvo hipocalemia grave que exija correção prévia.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A hidratação isotônica deve preceder a insulina. Após a primeira hora, a insulinoterapia contínua é necessária para interromper a cetogênese, não sendo apenas opcional.
B) Incorreta. Bicarbonato não é tratamento rotineiro e pode aumentar riscos como hipocalemia e acidose paradoxal no sistema nervoso central.
C) Incorreta. Solução glicosada hipotônica não restaura adequadamente a perfusão inicial, e tiamina não integra o tratamento habitual da cetoacidose diabética infantil.
D) Incorreta. Com glicemia de 450 mg/dL, a reposição inicial não contém glicose. Ela é acrescentada posteriormente para permitir continuidade da insulina enquanto a cetose é corrigida.
E) Incorreta. Solução salina hipertônica não é utilizada para reposição inicial, e insulina NPH em bolus não permite o controle titulável necessário.