Um adolescente de 16 anos foi admitido no pronto-socorro após queda de motocicleta. Ele estava lúcido e com sinais vitais estáveis. Realizou-se uma tomografia computadorizada do abdômen, que mostrou uma laceração esplênica grau II. Optou-se por um tratamento conservador inicial com monitoramento em unidade de terapia intensiva. Após 24 horas de internação, o paciente apresentou uma queda súbita na pressão arterial, aumento da frequência cardíaca e sinais de irritação peritoneal. Uma nova TC de abdômen mostrou aumento significativo do hemoperitônio e sinais de ruptura esplênica adicional.
A pegadinha é manter tratamento conservador porque a lesão inicial era grau II. Quem determina a operação é a instabilidade, não apenas o grau tomográfico.
Embolização exige estabilidade suficiente para chegar e permanecer na radiologia intervencionista.
Instabilidade ou peritonite após trauma abdominal indicam laparotomia urgente.
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Contexto
O manejo não operatório é o padrão para lesões esplênicas contusas em pacientes hemodinamicamente estáveis, independentemente do grau anatômico, desde que o hospital disponha de monitoramento, transfusão, radiologia intervencionista e cirurgia imediata.
O paciente inicialmente apresentava laceração grau II e estabilidade, justificando observação. Entretanto, hipotensão súbita, taquicardia, irritação peritoneal e aumento do hemoperitônio demonstram falha do manejo não operatório por hemorragia persistente ou nova ruptura.
As recomendações da World Society of Emergency Surgery de 2022 mantêm a estabilidade hemodinâmica como principal determinante da conduta. Angioembolização é indicada para pacientes estáveis com extravasamento arterial, pseudoaneurisma ou alto risco de falha, mas não deve atrasar laparotomia em choque ou peritonite.
Na exploração, a preservação esplênica pode ser tentada quando tecnicamente possível, especialmente em jovens. Contudo, diante de instabilidade e ruptura importante, a esplenectomia é o método mais rápido e confiável de controle hemorrágico. Após esplenectomia, deve-se programar vacinação contra pneumococo, meningococo e Haemophilus influenzae tipo b.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A cirurgia de Warren é uma derivação esplenorrenal distal utilizada em situações selecionadas de hipertensão portal, sem papel no trauma esplênico hemorrágico.
B) Incorreta. Embolização seletiva é apropriada em paciente estável com sangramento arterial identificado. Choque e sinais peritoneais indicam necessidade de controle cirúrgico imediato.
C) Correta (gabarito). A instabilidade hemodinâmica e a peritonite após falha da observação exigem transferência imediata para laparotomia. A esplenectomia de emergência oferece controle rápido da fonte hemorrágica.
D) Incorreta. Aumentar a frequência do monitoramento não interrompe a hemorragia e expõe o paciente a progressão para choque irreversível.
E) Incorreta. Cristaloides e hemocomponentes são necessários durante a ressuscitação, mas são medidas de suporte. O tratamento definitivo exige controle da fonte do sangramento.