Uma mulher de 42 anos, com história de “reumatismo” na infância, procura ambulatório com um quadro de cansaço aos esforços. Tem história de “isquemia cerebral” há 2 anos, sem sequelas motoras. Ao exame físico, a pressão arterial é de 110 x 68 mmHg e a frequência cardíaca é de 60 batimentos por minuto. Apresenta ritmo cardíaco regular, bulhas normofonéticas e B1 acentuada. Na ausculta cardíaca, há um sopro diastólico em foco mitral. Nos exames laboratoriais, há um clearance de creatinina estimado em 46 mL/min/1,73 m2. No ecocardiograma, foram observados estenose mitral moderada e episódios de fibrilação atrial no Holter de 24 horas.
A pegadinha é prescrever anticoagulante direto para qualquer fibrilação atrial. Estenose mitral reumática moderada ou grave exige varfarina.
O INR terapêutico habitual é de 2,0 a 3,0.
Controle da frequência ou retorno ao ritmo sinusal não substituem a prevenção do tromboembolismo.
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Contexto
A estenose mitral reumática causa elevação da pressão e dilatação do átrio esquerdo, favorecendo estase sanguínea, fibrilação atrial e formação de trombo, especialmente no apêndice atrial. O acidente isquêmico cerebral prévio demonstra que o risco embólico já se manifestou.
A Diretriz ACC/AHA/ACCP/HRS de Fibrilação Atrial de 2023 recomenda varfarina para pacientes com fibrilação atrial e estenose mitral reumática moderada ou grave, independentemente do escore CHA2DS2-VASc. O alvo habitual é INR entre 2,0 e 3,0.
O estudo INVICTUS, publicado em 2022, demonstrou que antagonistas da vitamina K reduziram eventos cardiovasculares ou morte em comparação à rivaroxabana em fibrilação atrial associada à cardiopatia reumática, sem aumento significativo de sangramento grave. Esse resultado reforçou que os anticoagulantes orais diretos não substituem a varfarina nesse cenário.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A dose de rivaroxabana foi ajustada à função renal, mas o problema é a indicação: fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática moderada deve ser tratada com antagonista da vitamina K.
B) Incorreta. Aspirina produz proteção insuficiente contra o elevado risco de tromboembolismo decorrente da estase no átrio esquerdo e não substitui anticoagulação terapêutica.
C) Incorreta. Apixabana não é a opção recomendada na estenose mitral reumática moderada. A dose de 2,5 mg duas vezes ao dia também exigiria critérios de redução que não foram apresentados.
D) Correta (gabarito). Varfarina com ajuste pelo INR é o tratamento indicado para prevenção de embolização sistêmica em fibrilação atrial associada à estenose mitral reumática moderada.
E) Incorreta. Metoprolol pode controlar a frequência ventricular, mas não impede a formação de trombo. Mesmo que o ritmo sinusal seja restabelecido, o histórico de fibrilação e embolização mantém a necessidade de avaliação anticoagulante.