Um rapaz de 18 anos foi atendido no ambulatório de clínica médica para acompanhamento de lúpus eritematoso sistêmico com nefrite e cardite. Estava em bom estado geral após 3 pulsoterapias com corticoide e ciclofosfamida, mas deveria fazer nova dose de corticoide sistêmico naquele mês. No entanto, apresentava lesões hiperemiadas com vesículas e algumas pústulas em dermátomos oftálmico e maxilar da hemiface direita. A impressão do médico foi de herpes-zóster.
A pegadinha é aplicar rigidamente o limite de 72 horas. Imunossupressão grave, novas vesículas ou zóster oftálmico mantêm a indicação de antiviral.
Lesão na ponta do nariz sugere envolvimento do ramo nasociliar e maior risco ocular, mas sua ausência não exclui doença oftálmica.
Zóster em imunocomprometido exige precauções para aerossóis e contato até excluir disseminação.
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Contexto
O paciente apresenta herpes-zóster em dois ramos do trigêmeo, incluindo o território oftálmico, no contexto de imunossupressão intensa por pulsoterapia com corticosteroide e ciclofosfamida. Nessa situação, há maior risco de disseminação cutânea, pneumonite, hepatite, encefalite e comprometimento ocular com ceratite, uveíte ou necrose retiniana.
Em imunossuprimidos com doença extensa, acometimento oftálmico ou risco de disseminação, indica-se aciclovir intravenoso, geralmente 10 mg por kg a cada 8 horas, com ajuste pela função renal, hidratação e monitoramento da creatinina. A avaliação oftalmológica deve ser urgente, especialmente quando o ramo V1 está comprometido.
Segundo as recomendações de controle de infecção do CDC, herpes-zóster localizado em paciente imunocomprometido deve ser manejado com precauções para aerossóis e contato até que disseminação seja excluída. Se disseminado, essas precauções permanecem até todas as lesões estarem secas e crostosas. A nova dose de imunossupressor deve ser adiada quando clinicamente possível.
A profilaxia dos contatos não é indiscriminada. Pessoas suscetíveis e imunocompetentes podem receber vacina contra varicela idealmente em até 3 a 5 dias da exposição; contatos suscetíveis com alto risco e contraindicação à vacina podem necessitar imunoglobulina específica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aciclovir oral e alta domiciliar são insuficientes diante da imunossupressão intensa, do acometimento trigeminal extenso e do risco de doença visceral ou ocular.
B) Incorreta. A profilaxia depende da evidência de imunidade, do estado imunológico, da possibilidade de vacinação e do tempo transcorrido desde a exposição. Pessoas já imunes não recebem profilaxia automaticamente.
C) Correta (gabarito). A internação, as precauções para aerossóis e contato e o aciclovir parenteral são adequados pelo alto risco de disseminação e complicações em paciente submetido a ciclofosfamida e doses elevadas de corticosteroide.
D) Incorreta. A regra das 72 horas não é absoluta em imunossuprimidos. O antiviral continua indicado quando surgem novas lesões, há acometimento oftálmico ou existe risco de disseminação. Antibiótico profilático não é recomendado sem infecção bacteriana documentada.
E) Incorreta. O quarto com pressão negativa e as precauções de contato são apropriados, mas máscara cirúrgica não substitui respirador adequado para aerossóis, e o tratamento oral é insuficiente para o grau de imunossupressão apresentado.