Um paciente de 58 anos buscou atendimento médico queixando-se de febre e dor em fossa ilíaca esquerda. Realizou tomografia, que mostrou sigmoide espessado com vários divertículos e presença de abscesso pericólico de 6 cm, restrito ao mesentério.
A pegadinha é tratar qualquer abscesso diverticular apenas com antibiótico. Coleção de 6 cm pede drenagem percutânea se houver acesso seguro.
Abscesso localizado e paciente estável permitem controle não operatório inicial.
Peritonite difusa ou instabilidade mudam a conduta para cirurgia.
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Contexto
Diverticulite associada a abscesso pericólico é classificada como doença complicada. Como a coleção está restrita ao mesentério e não há descrição de choque ou peritonite difusa, é possível realizar inicialmente controle não operatório da infecção.
A Diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2020 recomenda drenagem percutânea em pacientes estáveis com abscessos maiores que 3 cm. Outros consensos utilizam limites entre 4 e 5 cm, mas uma coleção de 6 cm ultrapassa todos esses pontos de corte e apresenta risco elevado de falha com antibiótico isolado.
O tratamento inclui antibiótico intravenoso com cobertura para bacilos Gram-negativos entéricos e anaeróbios, associado à drenagem guiada por imagem quando existe janela segura. Cirurgia é indicada diante de instabilidade, peritonite, impossibilidade de drenagem acompanhada de deterioração ou falha terapêutica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Antibioticoterapia oral ambulatorial é inadequada para abscesso de 6 cm e não permite vigilância apropriada de sepse ou falha do tratamento.
B) Incorreta. Antibiótico intravenoso isolado pode tratar coleções pequenas, mas apresenta maior chance de falha em abscesso volumoso e acessível à drenagem.
C) Correta (gabarito). Antibiótico intravenoso associado à drenagem percutânea controla a infecção e a coleção em paciente estável, evitando inicialmente uma operação de maior morbidade.
D) Incorreta. Laparotomia com irrigação é reservada para peritonite difusa, deterioração clínica ou falha das medidas menos invasivas.
E) Incorreta. O procedimento de Hartmann é utilizado principalmente em perfuração livre com contaminação difusa, instabilidade ou impossibilidade de anastomose segura.