Uma paciente de 47 anos, que vinha em uso de medicações para controle de transtorno bipolar, é levada para atendimento com alteração do nível de consciência, confusão mental, sudorese e desorientação. Ao exame, foi observada rigidez muscular generalizada, especialmente em membros superiores e inferiores. Apresentou pressão arterial de 172 por 104 mmHg, frequência cardíaca de 109 batimentos por minuto, frequência respiratória de 24 incursões respiratórias por minuto e temperatura axilar de 39,2 °C. O exame laboratorial revelou aumento significativo de creatinofosfoquinase sérica, sem alterações nas transaminases. Como a equipe médica suspeitou de síndrome neuroléptica maligna, suspendeu as medicações em uso e iniciou terapia de suporte clínico.
A pegadinha é utilizar outro antipsicótico para controlar a agitação. Na síndrome neuroléptica maligna, suspenda todo bloqueio dopaminérgico.
Rigidez em cano de chumbo e hiporreflexia favorecem síndrome neuroléptica maligna; clônus e hiperreflexia favorecem síndrome serotoninérgica.
Monitore creatinina, potássio, CK e diurese pelo risco de rabdomiólise e lesão renal aguda.
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Contexto
Hipertermia, alteração da consciência, rigidez muscular generalizada, instabilidade autonômica e elevação acentuada da creatinofosfoquinase compõem a síndrome neuroléptica maligna. O mecanismo central envolve redução abrupta da atividade dopaminérgica, geralmente por bloqueio de receptores D2 após uso ou aumento de antipsicóticos, embora também possa ocorrer após retirada de agentes dopaminérgicos.
A rigidez sustentada causa rabdomiólise, hipercalemia, mioglobinúria e lesão renal aguda. A primeira medida é suspender todos os agentes implicados, seguida de internação intensiva, resfriamento, hidratação intravenosa, correção eletrolítica e suporte ventilatório ou circulatório quando necessário.
Dantrolene reduz a liberação de cálcio pelo retículo sarcoplasmático e diminui a contração muscular. Bromocriptina é agonista dopaminérgico e busca restaurar a atividade dopaminérgica central. Esses medicamentos podem ser utilizados nos casos graves, embora a evidência seja baseada principalmente em séries clínicas. Benzodiazepínicos e eletroconvulsoterapia são opções em situações selecionadas, especialmente quando há sobreposição com catatonia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Haloperidol é um antagonista dopaminérgico potente e um dos principais desencadeadores da síndrome. Fenitoína não corrige a rigidez nem a deficiência dopaminérgica.
B) Incorreta. Quetiapina e olanzapina são antipsicóticos e devem ser suspensas durante a síndrome. Antipsicóticos de segunda geração também podem causar o quadro.
C) Correta (gabarito). Dantrolene atua sobre a rigidez muscular e a produção de calor, enquanto bromocriptina restaura estímulo dopaminérgico. Ambos fazem parte do arsenal farmacológico para casos graves.
D) Incorreta. Risperidona mantém o bloqueio D2 e pode agravar a síndrome. Carbamazepina não é tratamento específico da emergência.
E) Incorreta. Oxcarbazepina e prometazina não revertem o mecanismo da síndrome. Prometazina ainda possui propriedades antidopaminérgicas que podem ser indesejáveis.