Durante o atendimento ambulatorial, José, de 68 anos, queixou-se de dor toracolombar de intensidade moderada, constante, iniciada há 3 semanas. Foi associada a dormência nas duas pernas, havendo piora da dor quando ele ficava muito tempo em pé e melhora quando se sentava ou se deitava. O paciente já estava em tratamento para diabetes mellitus há 10 anos, com elevação recente da dose de metformina para 2 g/dia. Segundo ele, a glicemia estava bem controlada, mas o tabagismo e o alcoolismo persistiam (75 maços x ano e 40 g de álcool por dia). Na anamnese dirigida, revelou-se constipação de início recente, sem mudança do volume ou consistência das fezes. Não houve qualquer outra queixa ou sintoma relatado. No exame físico, notam-se dor à palpação da musculatura paravertebral bilateralmente, bem como dor em queimação agravada em flexão de quadril e coxa. Sinais de Lasègue e Kernig positivos bilateralmente. O restante do exame físico não mostrou alterações.
A pegadinha é transformar idade acima de 50 anos em indicação automática de ressonância. A imagem é guiada pelo conjunto de sinais de alarme.
Retenção urinária, anestesia em sela e déficit motor progressivo indicam ressonância imediata por suspeita de cauda equina.
Dor torácica persistente, tabagismo e perda ponderal aumentam a suspeita de neoplasia e reduzem o limiar para imagem precoce.
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Contexto
Lombalgia com três semanas de duração é aguda. A maior parte dos episódios agudos é musculoesquelética e não requer imagem imediata, mas a decisão muda quando existem sinais de alarme para neoplasia, infecção, fratura ou compressão neurológica.
O paciente apresenta fatores que reduzem o limiar para investigação: 68 anos, tabagismo intenso, dor torácica e lombar constante, sintomas sensitivos bilaterais e constipação recente. A idade isolada não obriga ressonância, mas deve ser interpretada junto ao padrão clínico. Retenção urinária, incontinência, anestesia em sela, fraqueza progressiva ou redução do tônus anal indicariam possível síndrome da cauda equina e exigiriam ressonância urgente.
Os critérios de adequação do American College of Radiology não recomendam imagem na lombalgia aguda sem sinais de alarme. Quando há suspeita de câncer ou infecção, a ressonância da região sintomática é o exame de maior sensibilidade. Radiografia de tórax, hemograma, VHS e proteína C reativa podem contribuir para pesquisar neoplasia pulmonar, infecção e inflamação sistêmica, mas não substituem a ressonância diante de déficit neurológico objetivo.
O gabarito reflete uma abordagem escalonada. Na prática atual, a combinação de dor torácica, tabagismo e sintomas bilaterais justificaria baixo limiar para solicitar ressonância precocemente, sem necessariamente aguardar semanas de falha terapêutica.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A possibilidade de neoplasia deve ser investigada, mas não apenas porque a dor ocorre em uma pessoa idosa e tabagista. A escolha dos exames deve ser orientada pelos sinais de alarme e pelo provável sítio primário.
B) Incorreta. A localização toracolombar e três semanas de sintomas não tornam a ressonância automaticamente obrigatória. A urgência depende da presença de déficit progressivo, síndrome compressiva ou forte suspeita de doença sistêmica.
C) Correta (gabarito). A alternativa reconhece a necessidade de investigar causas sistêmicas com radiografia de tórax e marcadores inflamatórios, mantendo indicação de ressonância caso não haja melhora ou a suspeita de doença estrutural permaneça. No caso real, progressão neurológica tornaria a ressonância mais precoce.
D) Incorreta. Ter mais de 50 anos não é indicação automática de ressonância com contraste. O contraste é reservado principalmente à suspeita de neoplasia, infecção, inflamação ou avaliação pós-operatória.
E) Incorreta. Os sinais de alarme continuam necessários para definir quem precisa de imagem, qual método deve ser usado e com que urgência. Submeter todas as pessoas acima de 50 anos à imagem aumenta achados incidentais sem melhorar desfechos.