Uma paciente de 60 anos foi internada para investigação de anemia associada a déficit cognitivo. O médico percebeu lentidão de raciocínio e redução da capacidade executiva. A paciente estava atenta e cooperando com o examinador quando se queixou de parestesias (dormência e queimação) simétricas em ambos os membros inferiores. Em relação à anemia, havia macrocitose e reticulocitopenia. O nível de vitamina B12 sérica foi 125 pg/mL (normal: acima de 200 pg/mL).
A pegadinha é focar apenas na macrocitose. Deficiência de B12 com parestesias ou alteração cognitiva exige reposição imediata e preferencialmente parenteral.
A reticulocitose surge nos primeiros dias; a hemoglobina melhora em semanas, enquanto a recuperação neurológica pode levar meses.
Antes de administrar ácido fólico isoladamente, exclua deficiência de B12, pois a anemia pode melhorar enquanto a lesão neurológica continua.
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Contexto
A deficiência de vitamina B12 causa síntese defeituosa de DNA, com eritropoiese ineficaz, macrocitose e reticulocitopenia. Também compromete a formação de mielina pelo acúmulo de ácido metilmalônico e alterações no metabolismo da metionina, podendo produzir parestesias simétricas, perda da sensibilidade vibratória, ataxia, fraqueza, alterações cognitivas e degeneração combinada subaguda da medula.
Vitamina B12 de 125 pg/mL associada a manifestações hematológicas e neurológicas estabelece deficiência clinicamente relevante. Segundo a diretriz NICE de 2024, a reposição não deve ser adiada enquanto se investiga a causa, pois a recuperação neurológica é lenta e pode ser incompleta quando o tratamento demora.
Na presença de comprometimento neurológico, prefere-se um esquema parenteral intensivo. A diretriz britânica utiliza hidroxocobalamina 1 mg por via intramuscular em dias alternados até não haver melhora adicional. Esquemas com cianocobalamina podem empregar 1.000 microgramas intramusculares diariamente na fase inicial, seguidos de aplicações semanais. A manutenção posterior depende da etiologia: será contínua quando existir má absorção irreversível, como anemia perniciosa ou ressecção ileal, e poderá ser suspensa após correção de causa reversível.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Doses orais elevadas podem corrigir muitas deficiências de B12, inclusive por absorção passiva, mas não são a estratégia preferencial para início do tratamento quando já existem manifestações neurológicas. Além disso, manutenção mensal por via oral é insuficiente.
B) Incorreta. A fase parenteral intensiva é plausível, mas uma única dose oral mensal não constitui esquema adequado de manutenção. Quando a via oral é escolhida, a administração costuma ser diária.
C) Correta (gabarito). A cianocobalamina intramuscular diária, seguida de aplicações semanais enquanto se avaliam a resposta neurológica e a causa da deficiência, oferece reposição rápida e é a melhor estratégia entre as alternativas.
D) Incorreta. A alternativa mistura vias sem definir uma fase inicial coerente e determina tratamento vitalício antes da investigação etiológica. A manutenção permanente só é obrigatória quando a causa não pode ser corrigida.
E) Incorreta. A melhora dos sintomas não significa que os estoques tenham sido reconstituídos nem que a causa tenha desaparecido. Interromper o tratamento nesse ponto favorece recorrência hematológica e progressão neurológica.