Um paciente de 22 anos apresentou quadro clínico com início abrupto de febre, cefaleia, mialgia, anorexia, náuseas e vômitos. Foi avaliado na UPA e liberado com prescrição de sintomáticos. Vinte e quatro horas depois, apresentou diarreia, artralgia, dor ocular, fotofobia e hemorragia conjuntival, além de tosse. Foi internado, recebendo hidratação venosa e sintomáticos venosos. Foram solicitados exames complementares, com os seguintes resultados: leucocitose, neutrofilia e desvio à esquerda, plaquetopenia, aumento de ureia e creatinina, CPK elevada, baixa densidade urinária, proteinúria, hematúria microscópica e leucocitúria. Foi então iniciada antibioticoterapia com sulfametoxazol + trimetoprima. Logo a seguir, o paciente apresentou exantema, eritema macular, papular purpúrico, distribuídos no tronco ou na região pré-tibial. USG exibiu hepatomegalia, esplenomegalia e linfadenopatia. Na ocasião, reclamou de intensa mialgia, principalmente em região lombar e nas panturrilhas. Apesar do uso de antibiótico, não apresentou melhora, com evolução para tríade insuficiência renal, icterícia rubínica e hemorragia pulmonar discreta (síndrome de Weil). Foi intubado e no CTI iniciou penicilina G cristalina em dose plena e cuidados intensivos. Após 10 dias, apresentou melhora clínica, sendo transferido para enfermaria até concluir seu tratamento.
A pegadinha é atribuir plaquetopenia, exantema e hemorragia automaticamente à dengue. Panturrilhas dolorosas e sufusão conjuntival apontam para leptospirose.
Síndrome de Weil corresponde a icterícia, insuficiência renal e hemorragia.
Hemorragia pulmonar pode evoluir rapidamente e é uma das principais causas de morte.
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Contexto
A leptospirose é uma zoonose adquirida quando pele lesada ou mucosas entram em contato com água, lama ou solo contaminados pela urina de animais infectados. A fase inicial costuma começar abruptamente com febre, cefaleia, náuseas, vômitos e mialgia intensa.
Os achados que mais discriminam a doença são mialgia desproporcional em panturrilhas e região lombar e sufusão ou hemorragia conjuntival sem secreção purulenta. Leucocitose neutrofílica, plaquetopenia, aumento de CPK, proteinúria, hematúria, leucocitúria e baixa densidade urinária reforçam o acometimento multissistêmico e tubular.
A síndrome de Weil é a forma grave clássica, caracterizada por icterícia, insuficiência renal e manifestações hemorrágicas. A icterícia pode ser rubínica, com elevação intensa da bilirrubina desproporcional ao aumento das aminotransferases. A hemorragia pulmonar pode ocorrer com ou sem a tríade completa e está entre as complicações de maior letalidade.
Segundo o Ministério da Saúde, casos graves devem receber antibiótico intravenoso e suporte intensivo. Penicilina G cristalina ou ceftriaxona são opções usuais. O tratamento não deve aguardar a confirmação laboratorial quando a suspeita clínico-epidemiológica é elevada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Febre maculosa pode causar febre, cefaleia, exantema, plaquetopenia e disfunção de órgãos, mas depende de contexto de exposição a carrapatos e não apresenta como conjunto clássico sufusão conjuntival, mialgia em panturrilhas e icterícia rubínica.
B) Incorreta. Endocardite bacteriana costuma ter evolução mais arrastada, bacteremia persistente, sopro ou fenômenos embólicos e imunológicos. Não explica o padrão tubular e a tríade de Weil.
C) Correta (gabarito). Início febril abrupto, sufusão conjuntival, mialgia lombar e em panturrilhas, injúria renal, icterícia e hemorragia pulmonar compõem a apresentação clássica da leptospirose grave.
D) Incorreta. Dengue pode causar mialgia, plaquetopenia, exantema e sangramento, mas leucocitose com neutrofilia, sufusão conjuntival, lesão renal tubular e icterícia rubínica favorecem leptospirose.
E) Incorreta. Infecção urinária por Pseudomonas aeruginosa poderia causar pielonefrite e sepse, mas não produz a combinação de mialgia característica, hemorragia conjuntival, icterícia intensa e hemorragia pulmonar.