Um paciente de 45 anos, tabagista, apresentava diabetes mellitus e dislipidemia, porém não era hipertenso. Foi atendido no pronto-socorro com quadro de edema agudo do pulmão hipertensivo. Apresentou melhora clínica e foi liberado com prescrição de losartana e hidroclorotiazida. A hipertensão ficou refratária ao tratamento e o paciente desenvolveu insuficiência renal aguda, que foi associada ao uso da losartana. No exame físico, foi detectado um sopro em linha mamilar esquerda na altura da cicatriz umbilical. O doppler de carótidas mostrou obstrução de 50% à direita e 40% à esquerda.
A pegadinha é chamar a injúria renal de efeito adverso inespecífico da losartana. Elevação importante da creatinina após IECA ou BRA sugere estenose renal bilateral ou rim único funcional.
Edema agudo de pulmão súbito ou recorrente é uma apresentação de alto rendimento da hipertensão renovascular.
Em jovem sem aterosclerose, especialmente mulher, pense em displasia fibromuscular; em adulto com doença vascular difusa, pense em aterosclerose.
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Contexto
A estenose da artéria renal reduz a pressão de perfusão renal e ativa o sistema renina-angiotensina-aldosterona, causando vasoconstrição, retenção de sódio e água e hipertensão renovascular. Em um homem de 45 anos com tabagismo, diabetes, dislipidemia e aterosclerose carotídea, a etiologia mais provável é aterosclerótica.
O conjunto de hipertensão resistente, sopro abdominal, edema agudo de pulmão hipertensivo e piora da função renal após bloqueador do receptor de angiotensina é altamente sugestivo. O edema pulmonar súbito e recorrente associado à estenose bilateral ou à estenose de rim único funcional é conhecido como síndrome de Pickering.
Na estenose bilateral, a angiotensina II mantém a filtração por vasoconstrição da arteríola eferente. IECA ou BRA removem esse mecanismo compensatório, reduzindo a pressão intraglomerular e podendo causar elevação importante da creatinina. Aumento superior a aproximadamente 30% após o início do bloqueio do sistema renina-angiotensina é um sinal de alerta, embora outras causas de hipovolemia ou lesão renal também devam ser excluídas.
A ultrassonografia Doppler das artérias renais é frequentemente o exame inicial. Angiotomografia ou angiorressonância podem definir a anatomia. Revascularização é reservada a situações selecionadas, como edema agudo recorrente, deterioração rápida da função renal ou hipertensão realmente resistente.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Doença de Kawasaki é vasculite da infância associada principalmente a aneurismas coronarianos e não explica hipertensão renovascular aterosclerótica em adulto.
B) Incorreta. Arterite de Takayasu pode comprometer artérias renais, mas predomina em mulheres jovens e costuma causar redução de pulsos, assimetria pressórica e sopros em grandes vasos. O perfil aterosclerótico do paciente favorece outra etiologia.
C) Incorreta. Hiperaldosteronismo primário causa hipertensão resistente, renina suprimida e, por vezes, hipocalemia. Não explica o sopro abdominal, o edema pulmonar súbito nem a queda da filtração após losartana.
D) Correta (gabarito). Hipertensão refratária, sopro abdominal, aterosclerose em outros territórios, edema agudo de pulmão e injúria renal após BRA constituem o conjunto clássico de estenose da artéria renal.
E) Incorreta. Feocromocitoma provoca crises de cefaleia, palpitações, sudorese e elevação paroxística da pressão. Não possui relação típica com sopro abdominal ou piora renal após bloqueio da angiotensina.