Um paciente de 48 anos apresenta-se no pronto-socorro com dor abdominal intensa e intermitente há 18 horas, com náuseas e vômitos. Ele relata não ter evacuado ou eliminado gases nas últimas 48 horas. Sua história patológica pregressa inclui uma apendicectomia realizada há 20 anos e uma cirurgia para correção de hérnia inguinoescrotal há 5 anos. O exame físico mostrou o paciente lúcido e apirético; sinais vitais: PA 125/80 mmHg, FC 90 bpm, FR 20 ipm, T 36,8 °C. O abdômen está distendido. Peristalse de luta apresenta ruídos metálicos e hipercinéticos. Sente dor à palpação difusa, porém sem sinais de defesa e com ausência de hérnias palpáveis. Os exames laboratoriais registram hemograma com leucócitos de 8.000/mm3 e eletrólitos dentro dos limites normais. Os exames de imagem revelam rotina de abdômen agudo, mostrando distensão de alças intestinais com níveis hidroaéreos, e sem evidências de tumorações.
A pegadinha é operar toda obstrução na admissão. Sem peritonite ou isquemia, brida pode receber tentativa de manejo conservador.
Dor em cólica e ruídos metálicos sugerem obstrução simples; dor contínua e silêncio abdominal levantam suspeita de sofrimento da alça.
Cirurgia abdominal prévia é a principal pista etiológica para aderências.
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Contexto
Dor abdominal em cólica, vômitos, parada de fezes e gases, distensão e peristalse metálica de luta caracterizam obstrução intestinal mecânica. Os níveis hidroaéreos e a dilatação de alças sustentam o diagnóstico. Em paciente com cirurgias abdominais prévias e sem hérnia palpável, bridas e aderências são a causa mais provável.
As Diretrizes de Bolonha da World Society of Emergency Surgery recomendam tentativa de tratamento não operatório quando não há peritonite, estrangulamento ou isquemia. Os componentes são:
A tomografia contrastada é útil para localizar a transição e procurar alça fechada, edema mesentérico, redução do realce, pneumatoses ou líquido livre. Dor contínua, febre, leucocitose progressiva, acidose, taquicardia persistente, defesa ou sinais tomográficos de isquemia exigem operação sem prolongar a observação.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Colonoscopia pode ser terapêutica em volvo de sigmoide sem isquemia, mas não é indicada na provável obstrução do intestino delgado por aderências e pode aumentar o risco de perfuração.
B) Incorreta. Laxantes aumentam o conteúdo e a pressão acima do ponto de obstrução, podendo piorar distensão, vômitos e risco de perfuração.
C) Incorreta. Cirurgia imediata é indicada diante de peritonite, isquemia, estrangulamento, alça fechada ou falha do manejo conservador. Esses sinais não estão presentes na avaliação inicial.
D) Incorreta. Obstrução intestinal exige internação, correção volêmica e reavaliação seriada. A alta expõe o paciente a desidratação, aspiração e progressão silenciosa para isquemia.
E) Correta (gabarito). Hidratação intravenosa, descompressão nasogástrica e observação hospitalar constituem o manejo inicial apropriado de obstrução provavelmente adesiva sem sinais de complicação.