Um homem de 28 anos, admitido no pronto-socorro após um acidente automobilístico, apresenta ectoscopicamente sinais evidentes de trauma abdominal. Na avaliação neurológica inicial, está consciente, mas confuso. Seus sinais vitais são: pressão arterial de 85/60 mmHg, frequência cardíaca de 130 bpm, frequência respiratória de 28 ipm, saturação de oxigênio de 94% em ar ambiente. Sua pele está fria e pegajosa, com enchimento capilar prolongado. Refere dor intensa no abdômen. O abdômen está tenso e distendido, com dor à palpação e sem peristaltismo audível. Os exames complementares mostram hemoglobina 8 g/dL com hematócrito de 24%. Foi realizado um FAST (Focused Assessment with Sonography for Trauma), que mostrou líquido livre na cavidade peritoneal. Radiografia de tórax e pelve não mostrou fraturas. Nesse momento, seu diagnóstico é de choque hipovolêmico grau III por hemorragia intra-abdominal.
A pegadinha é enviar o paciente instável para tomografia. Instabilidade mais FAST positivo é laparotomia.
Choque hemorrágico se trata com sangue e controle da fonte, não com excesso de cristaloide.
Previna a tríade letal do trauma: hipotermia, acidose e coagulopatia.
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Contexto
Hipotensão, taquicardia, confusão, pele fria e enchimento capilar prolongado indicam choque hemorrágico. Abdome tenso e FAST positivo demonstram líquido intraperitoneal, que nesse contexto deve ser considerado sangue até prova em contrário.
Segundo o ATLS 11, instabilidade hemodinâmica associada a FAST positivo indica controle cirúrgico imediato. A tomografia exige transporte, tempo e permanência fora do ambiente de ressuscitação, sendo reservada a pacientes suficientemente estáveis.
A ressuscitação deve seguir princípios de controle de danos: ativação do protocolo de transfusão maciça, limitação de cristaloides, aquecimento, correção de hipocalcemia e controle rápido da fonte. A transfusão balanceada utiliza hemácias, plasma e plaquetas em proporção aproximada de 1:1:1 até que exames laboratoriais ou testes viscoelásticos permitam individualizar a reposição.
O valor inicial da hemoglobina não mede com precisão o volume perdido, pois sangue total e plasma são perdidos simultaneamente. A decisão é determinada pela perfusão, pelos sinais vitais e pela demonstração da hemorragia.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Grande volume de solução salina dilui fatores de coagulação, agrava hipotermia e acidose e não controla uma hemorragia intra-abdominal ativa.
B) Correta (gabarito). Transfusão balanceada e laparotomia imediata tratam simultaneamente a perda sanguínea, a coagulopatia e a fonte hemorrágica demonstrada pelo FAST.
C) Incorreta. Vasopressores não substituem sangue nem hemostasia. Podem ser usados transitoriamente em situações selecionadas, mas não constituem a conduta principal no choque hemorrágico.
D) Incorreta. Diuréticos reduzem ainda mais o volume circulante e não tratam hemoperitônio ou distensão causada por sangue.
E) Incorreta. A tomografia atrasaria o controle definitivo em paciente instável cuja fonte abdominal já foi sugerida pelo FAST.