Um homem de 64 anos de idade, saudável, agricultor, apresenta-se no consultório com uma lesão cutânea que ele notou há cerca de 6 meses. A lesão está localizada no dorso da mão direita e tem crescido lentamente. O paciente relata que a área está um pouco dolorosa e pruriginosa. Ao exame físico, observa-se uma lesão de 1,2 cm de diâmetro, de cor acastanhada, bordas irregulares, e com algumas áreas de ulceração, e há linfadenomegalia palpável na axila.
A pegadinha é escolher carcinoma espinocelular apenas pela exposição solar. Lesão pigmentada irregular, ulcerada e em evolução é melanoma até prova em contrário.
A primeira biópsia deve ser excisional com margem estreita; a margem ampla vem depois do Breslow.
Linfonodo palpável é investigado diretamente por imagem e punção, não por pesquisa de sentinela.
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Contexto
Uma lesão pigmentada de crescimento progressivo, com bordas irregulares, ulceração e linfadenomegalia regional deve ser considerada melanoma até exclusão histológica. A avaliação clínica segue o princípio ABCDE: assimetria, bordas irregulares, cores variadas, diâmetro e evolução. A evolução é particularmente relevante porque qualquer mudança recente aumenta a suspeita.
A etapa diagnóstica inicial recomendada é biópsia excisional de espessura total com margem estreita de 1 a 3 mm, preservando a drenagem linfática. O anatomopatológico deve informar espessura de Breslow, ulceração, índice mitótico e margens. Depois da confirmação, realiza-se ampliação das margens conforme Breslow.
Linfonodo palpável não é avaliado inicialmente por biópsia de linfonodo sentinela. Deve ser investigado por ultrassonografia e punção aspirativa ou biópsia por agulha grossa, pois pode representar doença regional clinicamente detectável. A diretriz europeia de melanoma de 2025 mantém a espessura de Breslow como determinante central da margem e do estadiamento linfonodal.
A alternativa E resume o tratamento oncológico, mas a sequência correta é primeiro confirmar o melanoma com biópsia excisional estreita e depois realizar excisão ampla e avaliação regional.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Carcinoma basocelular costuma ser perolado, translúcido ou ulcerado, mas pigmentação assimétrica e linfadenomegalia são menos típicas. Crioterapia não é apropriada para uma lesão suspeita de malignidade invasiva.
B) Incorreta. Queratoacantoma apresenta crescimento rápido em semanas e aspecto crateriforme com tampão central de queratina. Deve ser excisado ou tratado como carcinoma espinocelular, não com antibiótico.
C) Incorreta. Dermatofibroma é uma lesão benigna, firme e geralmente estável, frequentemente com sinal de depressão central à compressão. Não explica ulceração progressiva e adenomegalia.
D) Incorreta. Carcinoma espinocelular é possível em área fotoexposta, mas a pigmentação irregular e a evolução levantam maior suspeita de melanoma. Curetagem e eletrocoagulação impedem avaliação adequada da profundidade tumoral.
E) Correta (gabarito). O quadro é compatível com melanoma maligno, exigindo confirmação histológica, excisão cirúrgica ampla orientada pelo Breslow e investigação do linfonodo axilar palpável.