Após o início de tratamento antirretroviral (TARV) há 1 mês, um paciente com síndrome consumptiva, candidíase e diarreia crônica foi internado por outras manifestações. O grupo de residentes da clínica médica percebeu, durante os primeiros três dias de internação, febre vespertina, linfadenomegalias cervicais e axilares com fistulização e constipação intestinal com cólicas abdominais. Os exames demonstraram anemia e VHS e PCR elevados, bem como imagens reticulonodulares difusas e bilaterais em ambos os hemitóraces. As tomografias reforçaram os infiltrados reticulonodulares com linfadenomegalias mediastinais com centro necrótico, além de linfadenomegalias mesentéricas com espessamento de íleo distal. O paciente piorou clinicamente, apresentando-se prostrado e com hipoxemia no 4o dia de internação. A contagem de linfócitos CD4 no início do tratamento era de 45 células/mm3 e a PPD (prova tuberculínica anérgica) era 0 mm.
A pegadinha é interpretar a piora logo após a TARV como falha terapêutica. CD4 muito baixo mais piora inflamatória nas primeiras semanas sugere IRIS.
PPD negativo não exclui tuberculose em imunossupressão avançada.
Na maioria dos casos, mantenha a TARV, trate a infecção oportunista e reserve corticoide para reação moderada a grave.
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Contexto
O aparecimento ou agravamento exuberante de manifestações inflamatórias poucas semanas após o início da terapia antirretroviral, em uma pessoa com CD4 de 45 células por mm3, sugere síndrome inflamatória de reconstituição imune. Como a tuberculose não havia sido diagnosticada antes da TARV, o quadro é compatível com TB-IRIS desmascaradora, na qual a recuperação parcial da resposta imune revela uma infecção previamente subclínica.
Febre, linfonodos necróticos ou fistulizados, infiltrado pulmonar reticulonodular, adenomegalias mediastinais e mesentéricas e espessamento ileal sustentam tuberculose disseminada. PPD de 0 mm não afasta tuberculose em imunossupressão avançada, pois a anergia é frequente quando o CD4 está muito baixo.
As Diretrizes do NIH para infecções oportunistas de 2024 recomendam manter a TARV na maioria dos episódios de TB-IRIS. A suspensão é reservada a situações excepcionais em que a reação inflamatória ameace imediatamente a vida, especialmente quando o sistema nervoso central está envolvido. Quadros graves ou progressivos podem receber corticosteroide sistêmico, ao mesmo tempo que se realiza investigação microbiológica e se inicia tratamento específico da tuberculose quando indicado.
A alternativa correta é incompleta sob a perspectiva atual: corticoide não deve substituir a pesquisa e o tratamento da infecção oportunista. Ela permanece como gabarito porque é a única que mantém a TARV e trata a inflamação grave, enquanto as demais suspendem indevidamente o antirretroviral ou propõem terapias sem confirmação adequada.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A interrupção rotineira da TARV favorece rebote viral e nova progressão da imunodeficiência. A investigação intestinal deve ocorrer sem suspender automaticamente o tratamento do HIV.
B) Incorreta. Linfoma permanece no diagnóstico diferencial, mas a relação temporal com a TARV, o CD4 muito baixo e o padrão de acometimento pulmonar, linfonodal e intestinal favorecem tuberculose associada à reconstituição imune. A biópsia pode ser útil, mas não é suficiente como única conduta.
C) Incorreta. Não se recomenda iniciar simultaneamente tratamento empírico para tuberculose e micobactérias não tuberculosas sem coleta de material e avaliação diagnóstica. Procinéticos e laxativos não tratam a causa da constipação e podem ser inadequados diante de doença ileocecal.
D) Incorreta. Biópsia de linfonodo, escarro, teste molecular e cultura são apropriados, mas a suspensão da TARV torna a conduta incorreta. O corticosteroide pode ser considerado sem interromper o antirretroviral.
E) Correta (gabarito). A manutenção da TARV é a conduta recomendada na maioria dos casos, e a hipoxemia com deterioração sistêmica permite acrescentar corticosteroide para controlar a reação inflamatória grave. A investigação e o tratamento da provável tuberculose devem ocorrer paralelamente.