Um paciente de 45 anos, sem doenças prévias, desenvolveu enfermidade de instalação súbita e progressiva com quadro de náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal. Logo após, queixou-se de cefaleia, vertigem e tontura. Foi internado na emergência, onde foi iniciada hidratação venosa e administração de sintomáticos. Entretanto, 3 horas depois começou a apresentar visão turva, ptose palpebral, diplopia, disfagia, disartria, boca seca e fraqueza muscular simétrica, acometendo com maior intensidade os membros superiores, sem perda da sensibilidade. Notaram-se hipotensão sem taquicardia e retenção urinária. Cerca de 6 horas após a internação, evoluiu para paralisia flácida motora descendente, associada a comprometimento autonômico disseminado. Durante todo esse período, o paciente se manteve consciente. A fraqueza muscular descendente afetou os músculos do tronco e dos membros, levando a dispneia, insuficiência respiratória e tetraplegia flácida. Foi necessária a transferência do paciente para o CTI, com instalação de tubo orotraqueal e ventilação mecânica, além de rotinas terapêuticas para pacientes graves.
A pegadinha é confundir botulismo com Guillain-Barré. Botulismo desce e começa pelos olhos e pela musculatura bulbar.
Consciência e sensibilidade preservadas em um paciente tetraplégico reforçam o diagnóstico.
Administre antitoxina precocemente; não espere o resultado laboratorial para tratar uma suspeita forte.
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Contexto
O quadro caracteriza botulismo, uma síndrome neuroparalítica causada pela toxina de Clostridium botulinum. A toxina liga-se irreversivelmente às terminações colinérgicas pré-sinápticas e impede a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular e nas sinapses autonômicas.
O padrão discriminador é a paralisia flácida simétrica e descendente, que começa pelos pares cranianos e progride para pescoço, membros superiores, tronco e musculatura respiratória. Visão turva, diplopia, ptose, disfagia e disartria precedem a fraqueza dos membros. Sensibilidade e consciência permanecem preservadas.
Boca seca, íleo ou constipação, retenção urinária, hipotensão e ausência de taquicardia compensatória refletem bloqueio colinérgico autonômico. No botulismo alimentar, náuseas, vômitos, dor abdominal ou diarreia podem anteceder os sintomas neurológicos.
O Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde orienta notificação imediata, coleta de amostras e administração precoce do soro antibotulínico, sem aguardar confirmação laboratorial quando a suspeita é forte. A antitoxina neutraliza apenas a toxina ainda circulante, razão pela qual o benefício diminui com o atraso. Ventilação mecânica pode ser necessária por semanas até a regeneração das terminações nervosas.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Meningite por Haemophilus influenzae causa febre, cefaleia, rigidez de nuca e alteração do estado mental. Não produz paralisia descendente com consciência e sensibilidade preservadas.
B) Incorreta. A síndrome de Guillain-Barré costuma produzir fraqueza ascendente, arreflexia e, por vezes, sintomas sensitivos. Pode causar disautonomia, mas boca seca, oftalmoplegia precoce e paralisia descendente favorecem botulismo.
C) Incorreta. A doença de Lyme pode causar paralisia facial, meningorradiculite e neuropatias, mas não explica a síndrome gastrointestinal seguida de bloqueio colinérgico descendente agudo.
D) Correta (gabarito). Pares cranianos comprometidos precocemente, paralisia flácida descendente, disautonomia, sensibilidade preservada e insuficiência respiratória definem botulismo.
E) Incorreta. A raiva pode apresentar forma encefalítica ou paralítica, geralmente após exposição animal, com alterações comportamentais, hidrofobia, aerofobia ou evolução ascendente semelhante a Guillain-Barré.