Vanda, 92 anos, hipertensa, com diagnóstico de Alzheimer há 16 anos, acamada, estável, sem lesões por pressão, sem histórico recente de internação, tem uma filha, Joana, de 68 anos, que faz o manejo diário: banho no leito, administração de medicação, dieta enteral, mudança de decúbito. A filha está bem orientada e procura se informar sobre o quadro e as melhores condutas.
A pegadinha é construir o plano apenas para a paciente. Quem cuida também precisa ser cuidado.
A APS continua responsável pelo acompanhamento mesmo quando outros serviços participam.
Encaminhamento multiprofissional deve responder a uma necessidade e a um objetivo terapêutico definidos.
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Contexto
O plano terapêutico singular deve considerar simultaneamente as necessidades da pessoa dependente, a capacidade da família e a situação de quem realiza o cuidado cotidiano. Vanda apresenta doença avançada e dependência completa, mas está clinicamente estável, sem lesões por pressão ou internações recentes, e recebe cuidado domiciliar organizado.
A filha de 68 anos realiza banho, dieta enteral, medicamentos e mudanças de decúbito. Essa concentração de tarefas aumenta o risco de sobrecarga física, emocional, financeira e social, mesmo quando a cuidadora parece bem orientada. A APS deve avaliar periodicamente sono, dor, sintomas depressivos, isolamento, dificuldades práticas e necessidade de divisão das responsabilidades.
O acompanhamento longitudinal pela equipe de referência deve incluir visitas domiciliares conforme necessidade, revisão de medicamentos, prevenção de lesões por pressão, avaliação da dieta enteral, vacinação, saúde bucal, conforto e planejamento antecipado do cuidado. Encaminhamentos especializados são utilizados quando existe uma demanda concreta, não de forma automática.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A alternativa mantém a coordenação pela APS e inclui o componente frequentemente esquecido: apoio e avaliação regular da sobrecarga da cuidadora.
B) Incorreta. Fisioterapia, fonoaudiologia e geriatria podem ser acionadas diante de objetivos definidos, mas encaminhamentos periódicos automáticos não substituem o acompanhamento longitudinal da equipe territorial.
C) Incorreta. A dieta enteral exige seguimento nutricional quando necessário, mas o caso não descreve potencial ou objetivo específico de reabilitação da deglutição que justifique encaminhamento ao CER.
D) Incorreta. Atenção domiciliar secundária é indicada conforme complexidade clínica e necessidade tecnológica. A estabilidade e a organização atual não exigem transferência automática do cuidado.
E) Incorreta. Uma abordagem paliativa pode integrar o plano, mas a alternativa omite a avaliação sistemática da cuidadora e desloca o acompanhamento para outros serviços sem necessidade demonstrada.