Paciente masculino, de 23 anos, foi trazido à Emergência em razão de uma agressão sofrida com objeto contundente na cabeça (“paulada”), sem perda da consciência e com um episódio de vômito. À admissão, encontrava-se em Glasgow 15, sem lesão de continuidade no couro cabeludo e sem déficit neurológico focal, mas queixando-se de cefaleia intensa. Com rápida deterioração neurológica (Glasgow 7), passou a apresentar anisocoria com midríase à direita e hemiparesia esquerda.
Pegadinha central: intervalo lúcido seguido de deterioração rápida é a assinatura clássica do hematoma extradural.
Artéria meníngea média e fratura temporal são associações de alto rendimento.
Midríase do mesmo lado da lesão mais hemiparesia contralateral sugere herniação uncal.
Glasgow menor que 9 com anisocoria em hematoma extradural exige avaliação cirúrgica imediata.
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Contexto
O padrão descrito é típico de hematoma extradural agudo. O paciente pode estar inicialmente desperto, sofrer breve período de aparente estabilidade e depois deteriorar rapidamente à medida que o hematoma arterial se expande. O chamado intervalo lúcido é clássico, embora não esteja presente em todos os casos.
A fonte mais lembrada é a artéria meníngea média, frequentemente lesada em trauma temporal associado a fratura do osso temporal. O hematoma extradural acumula-se entre a tábua interna do crânio e a dura-máter. Na tomografia, costuma ter formato lentiforme ou biconvexo e é limitado pelas suturas.
A anisocoria com midríase ipsilateral e hemiparesia contralateral sugere herniação uncal com compressão do terceiro nervo craniano e do pedúnculo cerebral. A Brain Trauma Foundation recomenda evacuação cirúrgica o mais rápido possível em paciente com hematoma extradural, Glasgow menor que 9 e anisocoria, exatamente o padrão de gravidade deste caso.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Contusões cerebrais podem piorar nas primeiras horas e causar déficit focal, mas o conjunto intervalo lúcido, deterioração abrupta e anisocoria após trauma fechado é muito mais característico de hematoma extradural.
B) Incorreta. Lesão axonal difusa costuma ocorrer em trauma de alta energia com aceleração e desaceleração e causa rebaixamento de consciência desde o momento do trauma, muitas vezes desproporcional aos achados iniciais de tomografia. Não combina com Glasgow 15 seguido de deterioração focal.
C) Correta (gabarito). Hematoma extradural explica o intervalo lúcido, a piora rápida e os sinais de herniação. É uma emergência neurocirúrgica.
D) Incorreta. Hematoma subdural agudo decorre geralmente de ruptura de veias ponte em trauma de maior energia e frequentemente se associa a lesão cerebral parenquimatosa. Pode causar deterioração rápida, mas o padrão clássico do caso favorece extradural.
E) Incorreta. Hematoma subdural crônico evolui ao longo de dias ou semanas e é mais comum em idosos, pessoas com atrofia cerebral, uso de anticoagulantes ou alcoolismo. Não produz esse quadro hiperapudo imediatamente após trauma.