Assinale a alternativa que preenche, correta e respectivamente, as lacunas do parágrafo abaixo.
Paciente de 58 anos, com obesidade, diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial há 10 anos, veio à consulta de revisão. Apresentava retinopatia diabética não proliferativa moderada, neuropatia periférica com diminuição de sensibilidade nos pés e doença renal do diabetes, com albuminúria de 149 mg/l e taxa de filtração glomerular estimada de 45 ml/min/1,73 m². Submetera-se a uma angioplastia primária com colocação de stent há 1 ano por infarto agudo do miocárdio. Está recebendo tratamento para hiperglicemia com metformina (1 g, 2 vezes/dia) e insulina NPH (16 UI, às 22 horas). A glicemia de jejum é de 152 mg/dl, e a hemoglobina glicada, de 8%. Ocorrem, em média, 2 hipoglicemias/semana (glicemia capilar < 54 mg/dl) confirmadas por glicemia capilar, mas assintomáticas. A conduta mais adequada é .......... da metformina, .......... da dose da insulina e introdução de .........., visto que esta última medicação diminui internações por insuficiência cardíaca, mortalidade cardiovascular e total em pacientes com diabetes e evento cardiovascular prévio.
Pegadinha central: glicemia menor que 54 mg/dl é hipoglicemia nível 2 e pede desintensificação do agente causador, mesmo sem sintomas.
Metformina: não suspender automaticamente em TFG de 45; suspender quando TFG for menor que 30 e reavaliar dose quando cair abaixo de 45.
DM2 com doença cardiovascular ou renal estabelecida: pense em iSGLT2 e ou agonista de GLP-1 com benefício comprovado, independentemente da HbA1c.
Pioglitazona e insuficiência cardíaca formam uma associação desfavorável por retenção de sódio e água.
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Contexto
Esta paciente tem três problemas que precisam ser tratados simultaneamente: hiperglicemia, hipoglicemias repetidas e alto risco cardiorrenal. Segundo os Standards of Care in Diabetes da ADA de 2026, pessoas com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular aterosclerótica, insuficiência cardíaca ou doença renal crônica devem receber fármacos com benefício cardiorrenal demonstrado independentemente da hemoglobina glicada. Os inibidores de SGLT2 ocupam posição central nesse cenário.
A taxa de filtração glomerular estimada é de 45 ml/min/1,73 m². Metformina não precisa ser suspensa nesse valor. Em quem já usa metformina, a ADA recomenda redução da dose quando a TFG cai para menos de 45 e suspensão quando fica abaixo de 30 ml/min/1,73 m². Em TFG limítrofe, a função renal deve ser acompanhada e a dose reavaliada conforme tendência e fatores de risco para hipoperfusão ou lesão renal aguda.
As glicemias abaixo de 54 mg/dl correspondem a hipoglicemia nível 2. Duas ocorrências por semana, ainda por cima assintomáticas, sugerem excesso de terapia com insulina e possível prejuízo da percepção de hipoglicemia. A prioridade é reduzir a NPH, não aumentá-la.
A empagliflozina tem benefício cardiovascular e renal estabelecido. No EMPA-REG OUTCOME, em pacientes com diabetes tipo 2 e doença cardiovascular estabelecida, reduziu hospitalização por insuficiência cardíaca, morte cardiovascular e mortalidade total. Hoje a indicação dos inibidores de SGLT2 é ainda mais ampla e se apoia no benefício cardiorrenal, não apenas na redução da glicose.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Suspender metformina não é necessário com TFG de 45, aumentar insulina agravaria as hipoglicemias e pioglitazona pode causar retenção hídrica e piorar insuficiência cardíaca.
B) Incorreta. A liraglutida tem benefício cardiovascular, mas a alternativa combina duas condutas inadequadas: suspender metformina sem necessidade e aumentar uma insulina que já está causando hipoglicemia nível 2.
C) Incorreta. A redução da insulina e a escolha da empagliflozina estão corretas, mas a suspensão da metformina não é exigida com TFG de 45 ml/min/1,73 m².
D) Correta (gabarito). Mantém a metformina, reduz a NPH por hipoglicemias repetidas e introduz empagliflozina pelo benefício cardiovascular, renal e sobre insuficiência cardíaca.
E) Incorreta. Liraglutida é uma boa opção cardiovascular em muitos pacientes, mas manter a mesma dose de insulina ignora hipoglicemias repetidas abaixo de 54 mg/dl. Além disso, o conjunto de benefícios descrito no enunciado remete especificamente à empagliflozina.