Considere as situações clínicas abaixo, as quais têm, entre outros achados, a presença de derrame pleural.
I - Homem de 25 anos apresentou início abrupto de tosse com expectoração purulenta, dispneia, dor ventilatoriodependente à direita, tremores e mialgias. O exame físico revelou febre, e a ausculta do hemitórax posterior direito, estertores inspiratórios em campo médio e diminuição de murmúrio vesicular na base pulmonar, além de macicez à percussão dessa região.
II - Homem de 50 anos, etilista, vinha apresentando desconforto no quadrante superior direito do abdômen, mal-estar e anorexia. O exame físico revelou mucosas levemente descoradas, telangiectasias e abdômen com macicez móvel. Havia, também, macicez à percussão e abolição de murmúrio vesicular no terço inferior do hemitórax posterior direito.
III - Mulher de 60 anos, hipertensa em tratamento irregular, vinha apresentando dispneia progressiva aos esforços, ortopneia e edema nos membros inferiores, com piora ao final do dia. A ausculta cardíaca revelou taquicardia e ritmo regular, em 3 tempos (B3), turgência jugular a 45º, estertores pulmonares bilateralmente, diminuição de murmúrio vesicular e macicez em ambos os terços inferiores dos hemotóraces posteriores e edema dos membros inferiores.
A pegadinha é matemática: 0,77 para proteína e 0,91 para LDH já fecham exsudato.
Light: proteína > 0,5; LDH > 0,6; ou LDH pleural > 2/3 do limite superior sérico. Um critério basta.
Pneumonia tende a exsudato; insuficiência cardíaca e hidrotórax hepático tendem a transudato.
Glicose pleural baixa aparece em derrame parapneumônico, empiema, tuberculose, neoplasia e artrite reumatoide, entre outros diagnósticos.
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Contexto
O ponto discriminador é classificar o líquido pleural como transudato ou exsudato pelos critérios de Light. Basta preencher um dos três critérios para classificar o derrame como exsudativo.
O líquido é inequivocamente exsudativo pelos dois primeiros critérios. A glicose pleural de 50 mg/dl está reduzida e reforça a possibilidade de processo inflamatório pleural. Derrame parapneumônico, em especial quando complicado, pode apresentar glicose baixa, pH baixo e LDH elevado. Para decisão de drenagem, o pH pleural tem grande importância, com valores em torno de 7,20 ou menos sugerindo derrame parapneumônico complicado no contexto clínico adequado.
Na situação I há pneumonia bacteriana com derrame parapneumônico, portanto espera-se exsudato. Na situação II, cirrose com ascite sugere hidrotórax hepático, que é tipicamente transudativo. Na situação III, insuficiência cardíaca congestiva com derrames bilaterais também costuma produzir transudato. Diuréticos podem tornar um derrame cardíaco aparentemente exsudativo pelos critérios de Light, mas esse detalhe não é apresentado no caso.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Apenas a situação I combina com o líquido exsudativo e hipoglicorráquico pleural descrito, no contexto de pneumonia e derrame parapneumônico.
B) Incorreta. A cirrose com ascite sugere hidrotórax hepático, que é em regra transudativo por alterações de pressão portal e passagem de líquido através do diafragma.
C) Incorreta. A insuficiência cardíaca congestiva produz tipicamente derrame transudativo, frequentemente bilateral.
D) Incorreta. Agrupa duas situações cuja fisiopatologia principal é transudativa, cirrose e insuficiência cardíaca.
E) Incorreta. Os três quadros não geram o mesmo perfil de líquido. Apenas o derrame parapneumônico da situação I é esperado como exsudato nesse contexto.