Paciente de 43 anos, com IMC de 32,4 kg/m², consultou por vir apresentando sangramento uterino com intervalos de 45 dias e duração de 9 dias, de grande volume (em média, 10 absorventes/dia). Não havia em seu histórico problemas de sangramento de qualquer tipo. Encontrava-se com pressão arterial de 140/90 mmHg. Ao exame físico especular, não se percebia sangramento e o colo encontrava-se sem alterações; ao toque vaginal, o útero estava anteroversofletido, móvel, de tamanho normal, não dolorido, e os anexos não eram palpáveis.
Pegadinha central: o corte de 45 anos não é absoluto. Abaixo de 45, obesidade, anovulação crônica, persistência ou falha terapêutica podem indicar biópsia.
Sangramento espaçado e volumoso sugere ovulação irregular e exposição endometrial prolongada ao estrogênio.
Ultrassom avalia anatomia; biópsia responde à pergunta histológica sobre hiperplasia e câncer.
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Contexto
O padrão de ciclos a cada 45 dias com sangramento prolongado e volumoso sugere disfunção ovulatória. Na perimenopausa, ciclos anovulatórios tornam-se mais frequentes, levando a períodos de exposição endometrial ao estrogênio sem oposição adequada de progesterona. Obesidade acrescenta aromatização periférica e é fator de risco para hiperplasia e câncer de endométrio.
O ponto que define a conduta é que esta paciente tem 43 anos, portanto ainda não alcançou o corte automático de 45 anos usado por várias diretrizes, mas apresenta sangramento uterino anormal persistente associado a importante fator de exposição estrogênica sem oposição, a obesidade. ACOG recomenda amostragem endometrial como primeira linha a partir de 45 anos e também em pacientes mais jovens quando há exposição estrogênica sem oposição, persistência do sangramento ou falha de tratamento.
A ultrassonografia transvaginal é muito útil para avaliar causas estruturais do sistema PALM, como pólipo, adenomiose, leiomioma e malignidade, mas não substitui histologia quando existe indicação de amostragem endometrial. O exame físico uterino normal tampouco exclui hiperplasia endometrial.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Ultrassonografia é útil na investigação do sangramento, mas não é suficiente para excluir hiperplasia ou câncer endometrial em uma paciente com indicação de avaliação histológica.
B) Incorreta. Ressonância magnética não é exame inicial para sangramento uterino anormal sem uma lesão previamente definida que exija caracterização adicional.
C) Correta (gabarito). A obesidade associada ao padrão sugestivo de anovulação caracteriza exposição estrogênica sem oposição e justifica biópsia endometrial mesmo antes dos 45 anos.
D) Incorreta. Histeroscopia pode identificar lesões focais, mas sem biópsia não fornece o diagnóstico histológico necessário para excluir hiperplasia ou malignidade.
E) Incorreta. Histerossonografia melhora a detecção de lesões intracavitárias, como pólipos e miomas submucosos, mas não substitui amostragem do endométrio quando há risco de hiperplasia.