Paciente de 62 anos foi encaminhado à Emergência por quadro de intensa dor periumbilical (9/10), iniciado há menos de 2 horas. Referiu colecistectomia por técnica aberta há 12 anos, correção de hérnia inguinal há 3 anos e episódios frequentes de palpitação no último ano. Encontrava-se sudorético e com pressão arterial de 150/90 mmHg. Ao exame físico, havia ruídos hidroaéreos e o abdômen estava flácido à palpação. A ausculta do precórdio revelou ritmo irregular.
Pegadinha central: cirurgia abdominal prévia tenta puxar para bridas, mas dor desproporcional ao exame mais arritmia irregular deve fazer pensar primeiro em embolia mesentérica.
Dor intensa com exame pouco expressivo é uma apresentação precoce clássica de isquemia mesentérica.
Fibrilação atrial é uma das principais fontes de êmbolo para a artéria mesentérica superior.
Peritonite em isquemia mesentérica é sinal tardio e sugere necrose intestinal.
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Contexto
O quadro é clássico de isquemia mesentérica aguda por embolia arterial. A pista que fecha o raciocínio é a combinação de dor abdominal de início abrupto, muito intensa, com exame abdominal inicialmente pouco exuberante. Isso ocorre porque a isquemia começa na mucosa e na parede intestinal antes de haver irritação peritoneal, produzindo a chamada dor desproporcional ao exame físico. As diretrizes da World Society of Emergency Surgery de 2022 recomendam assumir isquemia mesentérica aguda até prova em contrário diante desse padrão clínico.
O ritmo cardíaco irregular e a história de palpitações tornam fibrilação atrial uma hipótese forte. A fibrilação atrial favorece formação de trombo no átrio esquerdo, que pode embolizar para a artéria mesentérica superior. A embolia costuma gerar início súbito, enquanto trombose sobre aterosclerose mesentérica tende a ocorrer em paciente com doença vascular prévia e, muitas vezes, história de angina intestinal.
Na prática, a investigação deve ser rápida, com angiotomografia de abdome quando houver suspeita clínica. Lactato elevado pode aparecer, mas não exclui doença quando normal no início.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Diverticulite perfurada de sigmoide costuma produzir dor predominante em fossa ilíaca esquerda e, quando há perfuração livre, sinais de irritação peritoneal. Não explica tão bem a dor intensa com abdome inicialmente flácido nem a associação com arritmia emboligênica.
B) Correta (gabarito). A embolia mesentérica reúne todas as pistas decisivas: início abrupto, dor intensa desproporcional ao exame e provável fibrilação atrial como fonte embólica. A artéria mesentérica superior é o território arterial mais frequentemente envolvido.
C) Incorreta. Cirurgias abdominais prévias realmente aumentam o risco de obstrução por aderências, o que é a pegadinha da questão. Porém a obstrução mecânica costuma cursar com dor em cólica, distensão progressiva, náuseas, vômitos e redução da eliminação de gases e fezes, em vez de dor vascular abrupta e desproporcional ao exame.
D) Incorreta. A apendicite geralmente começa com dor visceral periumbilical que evolui ao longo de horas e migra para a fossa ilíaca direita, acompanhada de sinais inflamatórios locais. O caráter fulminante e a provável arritmia emboligênica apontam para outra etiologia.
E) Incorreta. Úlcera perfurada pode causar dor súbita intensa, mas a evolução típica é para peritonite química com defesa difusa e rigidez abdominal. O abdome flácido e a fibrilação atrial favorecem isquemia mesentérica.