Doenças intersticiais e nódulo pulmonar
Paciente de 62 anos veio à consulta queixando-se de tosse e dispneia progressiva, quadro iniciado há 6 meses. A radiografia do tórax está reproduzida abaixo.
A pegadinha é a palavra preferencialmente: biópsia transbrônquica convencional não é a técnica padrão para definir um padrão fibrosante difuso.
DPI fibrosante: radiografia sugere, mas TC de alta resolução caracteriza.
Aves lembram pneumonite de hipersensibilidade; ausência de causa identificável, no contexto correto, obriga considerar fibrose pulmonar idiopática.
Diretriz atual: criobiópsia pode ser alternativa à cirurgia em centros experientes, o que torna a antiga oposição simples entre broncoscopia e cirurgia mais nuançada.
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Contexto
A radiografia anexada mostra opacidades intersticiais reticulares bilaterais, mais evidentes nas regiões inferiores, achado compatível com doença pulmonar intersticial, mas insuficiente para definir etiologia ou padrão histopatológico. Em um paciente de 62 anos com tosse e dispneia progressivas por seis meses, o próximo exame de imagem é a tomografia computadorizada de alta resolução, que caracteriza distribuição, reticulação, bronquiectasias de tração, faveolamento, vidro fosco e outros elementos úteis ao diagnóstico diferencial.
A investigação de doença intersticial exige história dirigida para exposições, doenças autoimunes e medicamentos. Exposição crônica a aves é associação clássica com pneumonite de hipersensibilidade, inclusive na forma fibrosante. Nas provas funcionais, doenças intersticiais fibrosantes costumam produzir padrão restritivo, com redução de volumes pulmonares, e frequentemente redução da difusão de monóxido de carbono.
Na suspeita de fibrose pulmonar idiopática, a diretriz ATS/ERS/JRS/ALAT de 2022 reforça o papel da tomografia de alta resolução e da discussão multidisciplinar. Quando o diagnóstico permanece incerto e é necessário obter tecido, a escolha depende do padrão tomográfico, risco do paciente e experiência do centro. A biópsia transbrônquica convencional com pinça fornece fragmentos pequenos e tem rendimento limitado para definir padrões fibrosantes como pneumonia intersticial usual. A biópsia pulmonar cirúrgica por videotoracoscopia foi historicamente o padrão de amostragem, e a criobiópsia transbrônquica passou a ser aceita como alternativa em centros com experiência. Portanto, a afirmação genérica de que a biópsia deve ser preferencialmente feita por fibrobroncoscopia é inadequada. A atualização é importante porque a criobiópsia também é realizada por broncoscopia, mas não equivale à biópsia transbrônquica convencional que a questão pretende contrastar.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A assertiva está correta e, por isso, não é a resposta pedida. Exposição repetida a antígenos aviários pode causar pneumonite de hipersensibilidade crônica ou fibrosante, compatível com sintomas respiratórios progressivos e alterações intersticiais.
B) Incorreta. A assertiva está correta. Fibrose do interstício reduz complacência e volumes pulmonares, produzindo tipicamente distúrbio ventilatório restritivo.
C) Incorreta. A assertiva está correta. A tomografia de alta resolução é o exame central para caracterizar o padrão da doença intersticial e pode, em alguns cenários, evitar biópsia.
D) Correta (gabarito). Esta é a assertiva incorreta. Não se deve estabelecer como regra que a biópsia pulmonar em doença intersticial fibrosante seja preferencialmente fibrobroncoscópica. A biópsia transbrônquica convencional tem amostras pequenas e baixo rendimento para padrões fibrosantes. Atualmente, quando tecido é realmente necessário, a decisão costuma envolver criobiópsia transbrônquica em centro experiente ou biópsia cirúrgica, conforme contexto e risco.
E) Incorreta. A assertiva está correta. Após excluir causas reconhecíveis, como exposição, fármacos e doença do tecido conjuntivo, fibrose pulmonar idiopática entra no diagnóstico diferencial em adulto com pneumopatia intersticial fibrosante compatível.