Paciente feminina, de 45 anos, com diagnóstico de diabetes melito tipo 2 e hipertensão arterial há 10 anos, veio à consulta por apresentar edema progressivo 3+ nos membros inferiores. Naquele momento, a pressão arterial era de 150/90 mmHg. Referiu que procurou oftalmologista por diminuição da acuidade visual, tendo recebido o diagnóstico de retinopatia diabética proliferativa. O exame de urina indicou proteína 3+. O índice proteína/creatinina era de 4, a creatinina sérica de 2,1 mg/dl (valor normal: até 1,2 mg/dl), a ureia de 100 mg/dl e a albumina sérica de 2 g/dl. Há 1 ano, a creatinina sérica era de 1,7 mg/dl. Realizou ultrassonografia renal, que mostrou rins de tamanho normal.
Pegadinha central: rins de tamanho normal não afastam nefropatia diabética, e hipertensão não afasta síndrome nefrótica.
DM de longa data mais retinopatia mais proteinúria e queda lenta da função renal formam o padrão clássico de doença renal do diabetes.
Atualização importante: síndrome nefrótica ou outro achado atípico deve levantar doença renal não diabética associada, mas não transforma biópsia em obrigação automática.
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Contexto
O quadro é fortemente compatível com doença renal do diabetes: diabetes tipo 2 há dez anos, hipertensão, retinopatia diabética proliferativa, proteinúria importante e perda progressiva de função renal ao longo de pelo menos um ano. Os Standards of Care in Diabetes da ADA de 2026 descrevem como apresentação típica de doença renal crônica em pessoas com diabetes a combinação de longa duração da doença, retinopatia, albuminúria sem hematúria macroscópica e queda gradual da TFG.
O índice proteína/creatinina de 4, albumina sérica de 2 g/dl e edema 3+ configuram um fenótipo nefrótico. Isso não exclui nefropatia diabética. Contudo, a diretriz atual acrescenta uma nuance importante: síndrome nefrótica, sedimento urinário ativo, aumento muito rápido da proteinúria, queda acelerada da TFG ou outros achados atípicos devem levantar a possibilidade de doença renal não diabética associada e podem justificar avaliação nefrológica e eventual biópsia.
Neste caso, vários elementos favorecem a etiologia diabética, e a creatinina passou de 1,7 para 2,1 mg/dl em um ano, um curso mais compatível com progressão crônica do que com insuficiência renal aguda. Rins de tamanho normal também não excluem doença renal do diabetes; ao contrário de muitas nefropatias crônicas avançadas, os rins podem permanecer normais ou aumentados.
A banca pede a alternativa correta, não a exclusão absoluta de outras causas. Assim, dizer que o quadro é compatível com doença renal do diabetes é correto. Já afirmar que biópsia deve ser feita é excessivo. Pelas recomendações atuais, o fenótipo nefrótico merece atenção para diagnósticos alternativos, mas a biópsia é uma decisão individualizada, não automática.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). A longa duração do diabetes, retinopatia avançada, proteinúria importante e perda gradual de função renal tornam doença renal do diabetes uma explicação muito plausível.
B) Incorreta. A creatinina já estava elevada há um ano e aumentou de forma progressiva, caracterizando doença renal crônica em vez de insuficiência renal aguda isolada.
C) Incorreta. Rins de tamanho normal não descartam doença renal do diabetes. O tamanho renal pode permanecer preservado por longo período.
D) Incorreta. A presença de síndrome nefrótica pode motivar investigação de doença renal não diabética, mas o verbo deve torna a alternativa absoluta. A biópsia é considerada diante do conjunto de achados atípicos e da probabilidade de mudar a conduta, não é obrigatória em todo diabético com proteinúria nefrótica.
E) Incorreta. Hipertensão é comum na doença renal do diabetes e pode coexistir perfeitamente com síndrome nefrótica. Não é critério de exclusão.