Paciente de 63 anos, hipertenso, vem apresentando angina de peito aos moderados esforços há 2 anos. Possui história de infarto do miocárdio há 3 anos, com implante de stent na coronária direita e sem lesões residuais nas demais. Procurou atendimento ambulatorial com cardiologista para avaliação. Em relação ao manejo desse paciente, considere as assertivas abaixo.
I - Uso de estatina de alta potência está recomendado, independentemente do nível de colesterol LDL.
II - Uso de inibidores da enzima conversora da angiotensina com o objetivo de prevenir eventos cardiovasculares está indicado apenas se o paciente apresentar disfunção do ventrículo esquerdo.
III - Revascularização miocárdica está indicada para prevenir eventos cardiovasculares e melhorar o prognóstico se houver estenose > 70% em uma das artérias coronárias, independentemente da gravidade da isquemia miocárdica ou disfunção do ventrículo esquerdo.
Pegadinha central: porcentagem da estenose não é sinônimo automático de benefício prognóstico com revascularização.
IAM prévio significa prevenção secundária: estatina de alta intensidade deve estar no esquema, salvo contraindicação ou intolerância.
IECA ou BRA em coronariopata não dependem apenas da fração de ejeção; hipertensão, diabetes e doença renal também pesam na indicação.
Em prova, se a banca disser que toda lesão maior que 70% deve ser revascularizada para prolongar sobrevida, procure a ausência de anatomia de alto risco, isquemia relevante ou disfunção ventricular.
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Contexto
O paciente tem doença coronariana crônica com infarto prévio e revascularização percutânea, portanto está em prevenção secundária. A Diretriz AHA/ACC de Doença Coronariana Crônica de 2023 e a Diretriz ESC de Síndromes Coronarianas Crônicas de 2024 mantêm três ideias de alto rendimento: terapia hipolipemiante intensiva para reduzir novos eventos, controle agressivo dos fatores de risco e revascularização guiada por sintomas, anatomia de alto risco e relevância funcional da lesão, e não apenas pelo percentual angiográfico de uma estenose isolada.
Estatina de alta intensidade é indicada na doença aterosclerótica cardiovascular estabelecida independentemente do LDL basal. O LDL obtido durante o tratamento serve para verificar resposta e decidir intensificação, mas um LDL inicial aparentemente baixo não retira a indicação. Em geral, espera-se redução do LDL em pelo menos 50% com estatina de alta intensidade.
O uso de IECA ou BRA não se restringe à disfunção sistólica do ventrículo esquerdo. Em doença coronariana crônica, há indicação particularmente quando coexistem hipertensão, diabetes, doença renal crônica ou disfunção ventricular. Este paciente é hipertenso, portanto a assertiva II erra ao usar a palavra apenas.
Quanto à revascularização, uma estenose angiográfica superior a 70% em qualquer coronária não garante benefício prognóstico por si só. A decisão depende do território, da extensão anatômica, da função ventricular, da carga isquêmica, da persistência de angina apesar de tratamento clínico e, em muitas lesões, da demonstração de relevância funcional, como FFR menor ou igual a 0,80 ou iFR menor ou igual a 0,89. Anatomias como tronco de coronária esquerda, doença multiarterial relevante e determinadas lesões proximais de descendente anterior concentram maior potencial de benefício prognóstico.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). Apenas a assertiva I está correta. O infarto prévio já define prevenção secundária e sustenta estatina de alta intensidade, independentemente do LDL de partida.
B) Incorreta. A assertiva II é falsa porque IECA ou BRA podem ser indicados na doença coronariana crônica associada a hipertensão, diabetes, doença renal crônica ou disfunção ventricular. Não é necessário haver disfunção do ventrículo esquerdo para existir indicação.
C) Incorreta. A assertiva III transforma o corte angiográfico de 70% em indicação prognóstica automática. A anatomia e a relevância fisiológica da lesão precisam ser consideradas.
D) Incorreta. Reúne duas assertivas falsas. II restringe indevidamente IECA à disfunção ventricular, e III superestima o valor isolado de uma estenose maior que 70%.
E) Incorreta. Apenas I é verdadeira; II e III contêm generalizações incompatíveis com o manejo atual da doença coronariana crônica.