Paciente de 76 anos, com diabetes melito (com função renal normal), insuficiência cardíaca e fibrilação atrial, vem fazendo uso de dabigatrana, porém informa ao médico não ter mais condições de continuar comprando o medicamento.
Pegadinha central: dabigatrana para varfarina exige sobreposição porque a varfarina demora a fazer efeito.
CrCl maior ou igual a 50: 3 dias; CrCl 30 a 50: 2 dias; CrCl 15 a 30: 1 dia.
Antiagregante não é substituto equivalente de anticoagulante na fibrilação atrial com indicação de prevenção cardioembólica.
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Contexto
O paciente de 76 anos tem fibrilação atrial, insuficiência cardíaca e diabetes, portanto apresenta risco tromboembólico elevado e continua necessitando anticoagulação para prevenção de AVC e embolia sistêmica. Aspirina ou clopidogrel isolados não substituem anticoagulação adequada na fibrilação atrial.
Ao trocar dabigatrana por varfarina existe um problema farmacológico: a dabigatrana tem início e fim de ação relativamente rápidos, enquanto a varfarina demora alguns dias para reduzir de forma suficiente os fatores de coagulação dependentes de vitamina K. Por isso é necessária sobreposição temporária. A recomendação de conversão da dabigatrana determina o momento de início da varfarina conforme a depuração de creatinina.
Como o enunciado informa função renal normal, aplica-se a primeira faixa. Outro detalhe é que a dabigatrana pode elevar o INR, de modo que o INR representa melhor o efeito isolado da varfarina depois que a dabigatrana já foi suspensa por pelo menos dois dias.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Aspirina não fornece proteção tromboembólica equivalente à anticoagulação na fibrilação atrial de alto risco.
B) Incorreta. Clopidogrel isolado também não substitui anticoagulação oral para prevenção de AVC na fibrilação atrial.
C) Incorreta. Heparina 5.000 UI por via subcutânea a cada 12 horas é dose profilática para tromboembolismo venoso, não uma estratégia de anticoagulação plena para substituir dabigatrana na fibrilação atrial.
D) Incorreta. Iniciar varfarina somente após parar a dabigatrana cria um intervalo em que a varfarina ainda não atingiu efeito anticoagulante suficiente.
E) Correta (gabarito). Com função renal normal, inicia-se varfarina três dias antes da suspensão da dabigatrana para manter anticoagulação contínua durante a transição.