Paciente de 45 anos, usuário de crack, foi trazido à Emergência por dor abdominal intensa de início súbito e sudorese. O exame físico revelou “abdômen em tábua”, frequência cardíaca de 124 bpm e pressão arterial de 100/50 mmHg. O raio X de abdômen agudo mostrou pneumoperitônio. Com base na principal hipótese diagnóstica como etiologia do quadro clínico, considere as assertivas abaixo.
I - A hipotensão contraindica a abordagem por videolaparoscopia.
II - Está indicada a realização de endoscopia digestiva alta para descartar hemorragia digestiva como causa da hipotensão.
III - Em caso de úlcera duodenal perfurada, não é necessária a realização de biópsia no transoperatório.
Pegadinha central: pressão baixa na chegada não equivale automaticamente a contraindicação absoluta à laparoscopia; instabilidade persistente após reanimação é que pesa contra o pneumoperitônio.
Perfuração com pneumoperitônio e peritonite é cenário de controle de foco cirúrgico, não de EDA diagnóstica de rotina.
Úlcera duodenal perfurada geralmente não precisa de biópsia; úlcera gástrica exige maior vigilância para malignidade.
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Contexto
Dor abdominal súbita, abdome em tábua e pneumoperitônio definem perfuração de víscera oca até prova em contrário. Em um adulto com contexto compatível, uma hipótese central é úlcera péptica perfurada. O uso de cocaína ou crack aumenta a possibilidade de complicações gastrointestinais por intensa vasoconstrição, isquemia e lesão mucosa, embora o diagnóstico final dependa da exploração e do contexto clínico.
Nas diretrizes da World Society of Emergency Surgery para úlcera péptica perfurada, publicadas em 2020, a abordagem laparoscópica é sugerida para pacientes hemodinamicamente estáveis e a cirurgia aberta é recomendada quando há instabilidade persistente. Portanto, uma pressão baixa na chegada não deve ser interpretada isoladamente como proibição absoluta e permanente da laparoscopia. Primeiro vem a reanimação. Se a instabilidade persiste, a via aberta é favorecida.
Com pneumoperitônio e peritonite, a prioridade é ressuscitação, antibiótico, controle de foco e cirurgia. EDA não é exame para excluir hemorragia antes do controle da perfuração. Além de atrasar o tratamento, a insuflação pode agravar extravasamento em uma perfuração ativa.
A necessidade de biópsia depende da localização. Úlcera duodenal perfurada raramente representa câncer primário, por isso não exige biópsia rotineira da borda no transoperatório. Já úlcera gástrica perfurada exige preocupação maior com malignidade e avaliação histológica adequada, intraoperatória ou posteriormente conforme o cenário.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. A hipotensão isolada na admissão não é uma contraindicação absoluta e definitiva à videolaparoscopia. O ponto decisivo é a resposta à reanimação e a estabilidade fisiológica. Instabilidade hemodinâmica persistente favorece cirurgia aberta, como recomendam as diretrizes WSES.
B) Incorreta. Não se indica EDA para procurar hemorragia como explicação da hipotensão quando o paciente já apresenta pneumoperitônio e peritonite. O choque pode decorrer de hipovolemia, resposta inflamatória e sepse por perfuração, e o controle cirúrgico do foco não deve ser atrasado.
C) Correta (gabarito). Na úlcera duodenal perfurada, biópsia transoperatória não é necessária de rotina porque malignidade duodenal primária nesse contexto é rara. A preocupação com biópsia é muito maior nas úlceras gástricas.
D) Incorreta. Inclui a assertiva II, que propõe EDA em um cenário de perfuração já demonstrada e, portanto, não corresponde à prioridade terapêutica.
E) Incorreta. I e II não são corretas como formuladas. A presença de pneumoperitônio com peritonite exige tratamento da perfuração, com escolha da via cirúrgica determinada pela estabilidade e pela experiência da equipe.