Sangramentos da primeira metade da gestação
Paciente de 27 anos foi submetida a laparotomia exploradora por abdômen agudo. No transoperatório, foi identificada massa anexial complexa, mal definida, à esquerda, e vários coágulos de sangue no interior da cavidade, sugestivos de corpo lúteo hemorrágico. Após a cirurgia, a avaliação dos níveis de hCG urinário foi positiva. A equipe médica, preocupada com o possível diagnóstico de retirada do corpo lúteo numa gestação inicial intrauterina, decidiu realizar macroscopia da peça cirúrgica antes de adotar uma conduta. A imagem da peça cirúrgica seccionada ao meio está reproduzida abaixo.
Pegadinha central: hCG positivo após cirurgia anexial não significa automaticamente gestação intrauterina com corpo lúteo removido. Olhe a peça e procure o sítio gestacional.
Gestação de localização desconhecida pede ultrassonografia transvaginal e hCG seriado; gestação tubária já demonstrada é outro cenário.
Após salpingectomia completa, seguimento seriado de hCG não é rotineiro se não houver suspeita de tecido trofoblástico persistente.
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Contexto
O problema do caso é distinguir duas situações completamente diferentes após a cirurgia: retirada acidental do corpo lúteo de uma gestação intrauterina muito inicial, que levantaria preocupação com suporte progesterônico, ou retirada do foco de uma gestação ectópica tubária, situação que explicaria o hCG positivo e o hemoperitônio.
A peça macroscópica fornecida identifica a luz da tuba uterina e o tecido gestacional na tuba, ao lado do corpo lúteo ovariano. Assim, o achado resolve a localização da gestação no raciocínio proposto pela questão: o quadro era uma gestação ectópica tubária associada a sangramento, e não uma gestação intrauterina que teria perdido inadvertidamente seu único corpo lúteo.
Na prática moderna, toda peça cirúrgica segue os fluxos anatomopatológicos do serviço e o seguimento após tratamento de ectópica depende do procedimento e dos achados. Após salpingectomia completa, a dosagem seriada de hCG não é rotineiramente necessária da mesma forma que após tratamento conservador, salvo dúvida sobre persistência trofoblástica. O comando, porém, pergunta qual investigação adicional é necessária para localizar a gestação depois de a própria peça já tê-la demonstrado.
Alternativa por alternativa
A) Incorreta. Progesterona seria cogitada se houvesse uma gestação intrauterina dependente do corpo lúteo e este tivesse sido removido. A peça esclarece que a gestação era tubária.
B) Correta (gabarito). No raciocínio da questão, a macroscopia demonstra a gestação ectópica na tuba ressecada e afasta a preocupação de ter removido apenas o corpo lúteo de uma gestação intrauterina. Não é necessário outro exame para descobrir onde a gestação estava.
C) Incorreta. Ultrassonografia transvaginal seria útil se a localização da gestação permanecesse desconhecida, mas o achado macroscópico já a demonstra.
D) Incorreta. hCG seriado é central em gestação de localização desconhecida e em alguns tratamentos conservadores, mas não é necessário para localizar uma gestação tubária já identificada e removida conforme o cenário da questão.
E) Incorreta. A associação de ultrassonografia e hCG seriado é a estratégia clássica para gestação de localização desconhecida. Aqui, a peça cirúrgica resolve essa dúvida.