Paciente feminina, de 32 anos, veio à consulta queixando-se de sangramento escasso às evacuações e dor. Negou alteração de hábito intestinal, porém referiu esforço evacuatório. À inspeção anal, identificou-se um plicoma na linha média posterior acompanhado de uma ulceração linear, estendendo-se da borda anal até a linha pectínea. Ao toque retal, havia hipertonia e uma estrutura polipoide fibrosa com cerca de 1 cm de diâmetro, localizada na linha média posterior logo acima da linha pectínea.
Pegadinha central: plicoma sentinela mais papila anal hipertrófica não são duas doenças novas; formam, com a fissura, o fenótipo da fissura anal crônica.
Hipertonia do esfíncter interno perpetua isquemia local, por isso o tratamento tenta reduzir o tônus.
Diltiazem ou nifedipino tópicos são alternativas de primeira linha; falha pode levar à esfincterotomia lateral interna em paciente selecionado.
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Contexto
O caso descreve fissura anal crônica. A fissura típica é uma ulceração linear do anodermo, geralmente na linha média posterior. A dor ao evacuar leva a espasmo do esfíncter anal interno, que reduz perfusão local e perpetua a ferida. Quando se cronifica, surgem sinais morfológicos característicos.
A diretriz da American Society of Colon and Rectal Surgeons de 2023 recomenda tratamento clínico inicial com medidas para amolecer as fezes, fibras, banhos de assento e esfincterotomia química. Bloqueadores tópicos dos canais de cálcio, como diltiazem ou nifedipino, são opções eficazes e costumam causar menos cefaleia que nitratos. A esfincterotomia lateral interna é reservada para casos persistentes ou selecionados, ponderando o risco de incontinência.
Alternativa por alternativa
A) Correta (gabarito). O bloqueador de canal de cálcio tópico reduz o tônus do esfíncter anal interno, melhora perfusão da fissura e favorece cicatrização. É uma opção de primeira linha no tratamento não operatório da fissura anal crônica.
B) Incorreta. Cola biológica é recurso utilizado principalmente em algumas fístulas anais. A lesão descrita não possui trajeto fistuloso nem orifícios compatíveis com fístula.
C) Incorreta. Retalhos de avanço podem ter papel em fissuras complexas ou em pacientes com alto risco de incontinência quando se deseja evitar divisão do esfíncter, mas não são o tratamento inicial do quadro típico com hipertonia.
D) Incorreta. A estrutura polipoide proximal é compatível com papila anal hipertrófica, elemento clássico da fissura crônica. Na ausência de sinais atípicos, não deve ser interpretada automaticamente como neoplasia.
E) Incorreta. Não há descrição de fístula anal, portanto fistulectomia não aborda o mecanismo da doença.